卢素琴，李向红

(山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

肝硬化是一种常见的临床慢性肝脏疾病，肝硬化消化道出血具有发病急、病死率高的特点[1]。肝硬化肝功能分级标准为B-C级(Child-Pugh B-C)患者的肝脏处于失代偿期，患者抵抗力弱，极易发生消化道感染。消化道出血使患者丢失大量免疫因子，造成肠道菌群移位，同时由于失血，患者的抵抗力进一步被削弱，大幅增加了控制感染的难度[2]。有资料显示[3]，肝硬化早期出血患者中并发细菌感染者占35%～66%，发病后病情难以控制，病死率高达66.0%。因此，有必要深入探讨肝硬化消化道出血院内感染的影响因素，提前预防、减少感染及再出血风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年4月收治的肝硬化消化道出血患者120 例，另选取同期肝硬化无消化道出血患者120 例。病例纳入标准：所有患者均符合第7版内科学中肝硬化的诊断标准，入院主诉为黑便或呕血；电子计算机断层扫描(CT)、胃镜及核磁共振成像(MRI)检查证实存在胃食管静脉曲张；入院时血尿、大便、腹腔积液常规及胸片均提示无异常，且入院前14 d内无抗生素使用史。

排除标准：近期免疫抑制剂与糖皮质激素使用史、免疫功能缺陷、入院时已经感染及临床资料不完整性者。

院内感染的诊断标准：体温>38 ℃，白细胞总数>11.0×109/L，腹腔积液、血尿及痰细菌培养均为阳性；胸部X线片提示肺部感染。再出血的诊断标准：黑便或呕血，心率增加超过20 次/min或收缩压降低超过20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。所有患者及家属知晓本研究，我院伦理委员会批准实施本研究。

1.2 分组方法

研究采用回顾性临床分析法，对患者的实验室检查以及影像学资料进行分析。首先对肝硬化消化道出血病例和肝硬化消化道无出血病例的感染情况进行分析；然后，在肝硬化出血患者内进一步比较感染组和未感染组、再出血组和未出血组在年龄、白细胞、Child-Pugh B-C级等方面的差异；最后，分析抗生素使用对肝硬化消化道出血组感染及再出血的影响。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 院内感染情况分析

120 例肝硬化消化道出血患者中，26 例出现院内感染(21.7%)，其中8 例呼吸道感染，7 例腹膜炎，7 例发热(原因不明)，1 例尿路感染，1 例肠道感染，2 例其他感染；120 例肝硬化无消化道出血的患者中，仅有8 例发生院内感染(6.7%)。肝硬化消化道出血患者的感染率高于无出血患者(χ2=11.102，P<0.001)。院内感染并发院内再出血9 例，其中，6 例先出血后感染，3 例先感染后出血。

2.2 肝硬化消化道出血患者感染率影响因素分析

肝硬化消化道出血患者医院感染率与白细胞、Child-Pugh B-C级、主要症状、使用抗生素情况及再出血率关系密切(P<0.05)(见表1)。

表1 肝硬化消化道出血感染组与非感染组一般资料比较

2.3 肝硬化消化道出血患者院内再出血影响因素分析

肝硬化消化道出血患者再出血与年龄、白细胞、Child-Pugh B-C级及院内感染率密切相关(P<0.05)(见表2)。

表2 肝硬化消化道出血患者院内再出血影响因素分析

2.4 抗生素使用对肝硬化消化道出血患者院内感染与再出血的影响

抗生素使用与院内感染率密切相关(P<0.05)，与再出血没有显著关系(P>0.05)(见表3)。

表3 抗生素组与非抗生素组一般资料比较

3 讨 论

门脉高压会损伤肠黏膜屏障，致门体分流，增加通透性，再加之肠菌移位、菌群失调及肝硬化免疫功能紊乱等因素使肝硬化患者极易发生感染。已有研究指出[4-6]，肝病严重性与消化道出血是院内感染的影响因素，其可能作用机制为肝硬化患者肠道菌群失调与消化道出血并发，导致其肠腔积血，为菌群繁殖营造了良好条件，因而小肠中的革兰阴性杆菌进入定植或经由肠壁进入腹腔中大量繁殖，诱发感染。

本研究结果表明，肝硬化消化道出血院内感染发生率为21.7%，无出血者院内感染率为6.7%，前者显著高于后者，即出血会导致感染风险增加。同时，院内感染呕血率明显高于黑便率，提示在院内感染危险因素评估中，可考虑将消化道大出血作为高危因素。

Child-Pugh分级也是院内感染的重要影响因素，可能与内毒素血症和菌群移位等相关[7-8]。有研究指出[9-10]，肝硬化并发感染中静脉曲张出血同样为高危因素，但这一结论仍需更多研究来证实。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院内感染率与Child-Pugh B-C级、呕血有关(P<0.05)，这表明Child-Pugh分级高、呕血的患者为院内感染的高风险人群。白细胞水平是衡量院内感染发生的实验室指标。有研究指出[11-12]，在肝硬化急性出血早期预防性给予抗生素，能有效降低院内再出血率与感染率，本研究的结果也再次印证了这一点。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院内感染发生率与白细胞水平密切相关(P<0.05)，且抗生素使用组与非抗生素使用组白细胞水平及院内感染发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明预防性使用抗生素可有效降低院内感染发生率。本研究还发现高龄患者更易发生再出血，这可能是因为伴随着年龄增长，患者的免疫功能下降，且可能同时患有多种慢性基础疾病，使再出血更易发生。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院内感染并发院内再出血9 例，其中6 例先出血后感染，3 例先感染后出血，受样本量局限，本研究难以对二者的因果关系进行分析，但无论感染诱发出血还是出血诱发感染，预防性使用抗生素都可减少并发症与不良事件风险。