陈丽丽，廖建成，王阳娥

(常宁市人民医院，湖南 常宁 421500)

在剖宫产术中，有效的麻醉对产妇和新生儿的安全至关重要。尽管神经麻醉已被广泛用于剖宫产术，但对于有某些禁忌证的患者来说并不适用。此外，严重的心肺并发症、不完全神经阻滞和剖宫产术时的紧急情况可能导致神经麻醉失败[1]。对于一些患严重合并症的产妇，全身麻醉(简称全麻)已成为剖宫产术的首选。气管插管和手术刺激可能使产妇发生显著的血流动力学变化[2-3]。阿片类药物常用于减轻血流动力学反应，但可能会导致某些严重的不良反应(如新生儿呼吸抑制)，限制了分娩前阿片类麻醉药物的应用[4]。右美托咪定作为高度选择性α2-肾上腺素受体激动剂，已广泛用于镇静、抗焦虑、全身或局部麻醉期间的镇痛[5]，它减少了麻醉过程中麻醉药物和心血管药物的用量，且降低呼吸抑制作用[6]，提高了手术安全性。近年来，大量学者研究静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中的作用，但结论存在争议。本研究基于循证医学的荟萃分析方法(Meta分析)，收集国内外公开发表的静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇血流动力学影响的临床随机对照试验(RCT)，进一步评估右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇血流动力学的影响，以期为临床用药提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed，EMBASE，The Cochrane Library和中国知网，收集静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇血流动力学影响的RCT，检索时限为1990年1月—2021年3月。中文数据库检索词为剖宫产术、右美托咪定和全麻等；英文数据库检索词为cesarean section，dexmedetomidine，general anesthesia等。

1.2 纳入标准

纳入标准：国内外于1990年1月—2021年3月发表的鞘内注射右美托咪定与静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇血流动力学影响的RCT；研究结局包括以下任一指标：平均动脉压(MAP)和心率(HR)等血流动力学指标。

排除标准：重复发表的研究或者不符合上述纳入标准的研究。

1.3 文献筛选和数据提取及质量评价

按照纳入与排除标准进行初筛，然后对可能符合纳入标准的文献进行二次筛选，提取以下内容。基本信息：题目、第一作者、发表时间、研究国家和例数等；干预措施：干预组麻醉方案和对照组麻醉方案等；各项结局指标：在插管、切皮和分娩等时间点的MAP和HR等。参考Jadad评分标准[7]对以下6 个方面进行方法学质量评价，包括：随机序列的产生；分配方案隐藏；盲法的实施；结局资料的完整性；选择性报告；其他偏倚。文献筛选、数据提取及质量评价均由2 名研究者独立完成并进行交叉核对。

1.4 统计学方法

利用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用加权均数差(WMD)及其95%置信区间(CI)表示效应量大小。对研究结果间的异质性采用χ2检验，检验水平为α=0.05，同时采用I2对异质性进行定量分析，当P≥0.05和I2≤50%时，认为研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.05和I2>50%时，认为研究结果间统计学异质性较大，采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献

共检索到文献45 篇，去除重复文献，阅读题目和摘要及全文，最终纳入5 项RCT[8-12]、共229 例患者。5 项RCT均为2015年以后公开发表，其基本特征见表1。4 项RCT[9-12]经过Cochrane偏倚风险评估工具评估，均具有较低的偏倚，具体的质量评价指标见图1。

表1 纳入研究的基本特征

+：低风险；-：高风险；？：未知偏移风险

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对MAP的影响

图2 静脉注射右美托咪定对全麻剖宫产术产妇MAP影响的森林图

2.2.2 对HR的影响

图3 静脉注射右美托咪定对全麻剖宫产术产妇HR影响的森林图

3 讨 论

剖宫产术是一种常见的手术方法，临床应用广泛[13]，麻醉过程中麻醉剂用量不足可能会增加剖宫产术中苏醒和发生心血管事件的风险，而过量的麻醉剂可能会导致产妇血流动力学改变和胎儿窒息等[14]。由此可见，剖宫产术中的麻醉用药方案极为重要。近年来，有研究表明右美托咪定可减少气管插管和外科手术所致的心血管事件[15-16]，减少围术期麻醉剂用量[17]，减弱血流动力学波动并改善恢复情况[18]。本研究发现静脉注射右美托咪定可显著降低全麻剖宫产术产妇在插管、切皮和分娩等时间点的MAP和HR等血流动力学指标，保持产妇的血流动力学稳定并减轻对心血管系统的影响，与上述研究结果[15-18]一致。有研究发现右美托咪定可引起心动过缓，特别是对迷走神经张力增高或房室传导阻滞的患者。本研究所纳入的文献，仅1 项RCT[11]报道对心动过缓有影响。1 项Meta分析发现[19]，右美托咪定在全麻剖宫产术中术后恶心呕吐发生率更低，其原因可能与减少围术期阿片类药物用量、抑制儿茶酚胺有关；右美托咪定还可能引发寒战。本研究所纳入的文献，仅1 项RCT[12]报道对寒战的影响。因此，需要更多RCT来进一步探究静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇寒战、恶心呕吐和心动过缓等不良反应的影响。本研究基于循证医学的Meta分析方法[20-30]，最终纳入5 项RCT，共计229 例患者。Meta分析结果显示右美托咪定组在插管、切皮和分娩等时间点的MAP和HR均显著低于对照组。

本研究仍存在一定的局限性：样本量较小，易导致一定的发表偏倚；所纳入的研究中右美托咪定剂量及麻醉方案不同，可能引起异质性，易导致一定的发表偏倚；所纳入的研究中未提及对子宫收缩、术中意识情况、术后镇痛等方面的影响，难以全面研究右美托咪定对产妇的影响。因此，需要更多大样本量的多中心、随机化、双盲对照试验来进一步证实静脉注射右美托咪定在全麻剖宫产术中对产妇血流动力学的影响。