王鹤鸣，衣哲，叶松丽，许素宁

（广东省阳春市人民医院康复医学中心，广东 阳春 529600）

脑卒中后吞咽障碍（DAS）的发病率高达70%，患者出现进食障碍，可伴有营养不良，以及误吸可引发肺部感染等并发症，严重影响患者的生存质量，因此发病后的康复治疗非常重要[1-2]。除常规护理及康复治疗外，临床常选择吞咽神经肌肉电刺激治疗，通过电流刺激神经肌肉以产生肌肉收缩，并强化本体感觉输入，旨在诱发和促进舌体的运动功能恢复，但其改善舌肌肌力的效果不佳，常规康复治疗方案改善吞咽功能的效果存在一定不足[3-4]。舌压抗阻反馈训练的目的在于提高舌的活动能力和舌肌力量。在常规康复方案基础上进行这种单一的舌功能训练，以期能进一步改善DAS患者的吞咽障碍。基于此，本研究选取2019年10月—2021年10月于该院接受治疗的60例DAS患者，探讨舌压抗阻反馈训练应用于DAS患者的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入于该院接受治疗的60例DAS患者，按便利抽样法分为C组和O组，各30例。C组男16例，女14例；年龄48~72岁，平均（58.37±8.93）岁；卒中病程8~26 d，平均（16.35±3.80）d；洼田饮水试验：Ⅲ级16例，Ⅴ级14例；病变部位：单侧半球6例，脑干及小脑18例，双侧半球6例。O组男13例，女17例；年龄46~75岁，平均（59.42±9.22）岁；卒中病程8~30 d，平均（17.22±3.45）d；洼田饮水试验：Ⅲ级20例，Ⅴ级10例；病变部位：单侧半球7例，脑干及小脑15例，双侧半球8例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经该院医学伦理委员会审核通过，患者及家属对本研究知情并签署同意书。

纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[5]；（2）首次发病；（3）洼田饮水试验在Ⅲ~Ⅴ级[6]；（4）吞咽障碍时间不超过1个月；（5）卒中前无吞咽相关功能障碍。排除标准：（1）处于昏迷或病情不稳定；（2）伴有全身性感染；（3）伴有头颈部肿瘤等影响吞咽功能的疾病；（4）合并肌无力；（5）存在既往神经系统病史；（6）存在咽喉部手术史。

1.2 方法

所有患者接受物理治疗、作业治疗、言语治疗、针灸治疗等。吞咽神经肌肉电刺激治疗：采用吞咽治疗仪（美国DJO吞咽障碍治疗仪，型号：5900，国械注进20152260141）治疗，两组电极分别在咽喉部中线两侧垂直排列，最上方电极位于舌骨上方，下方电极位于甲状软骨上切迹上方。治疗时的参数设置：脉冲频率80 Hz，脉宽300 ms，强度2~15 mA，每次治疗20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治疗。

O组：接受舌压抗阻反馈训练。在患者舌体上放置球泡状传感器[美国优培德（OPTEK）上海有限公司，型号：OPB350W25Z，国械注进201215364180），指导患者向上用力抬舌抵抗传感器，并尽量保持这个状态到最长时间。每完成1个动作需休息15 s，连续完成5个动作为1组，完成1组休息30 s，每次4组，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治疗。

C组：进行空白动作训练。仅在舌体上放置球泡状传感器，30 s内不做任何动作（空白动作），每完成1个空白动作休息15 s，连续完成5个空白动作为1组，完成1组休息30 s，每次4组，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治疗。

1.3 观察指标

（1）舌压：于治疗前、治疗3周结束后，采用吞咽舌肌评估训练仪（河南翔宇医疗设备股份有限公司，TPS100型）测定舌压峰值、舌压平均值和舌压持续时间。

（2）舌表面肌电图（sEMG）：于治疗前、治疗3周结束后，将一次性表面电极置于两侧舌骨上肌群的肌腹，患者做空吞咽动作，使用表面肌电仪测定舌骨肌群上的最大波幅值，检测3次取均值。

（3）吞咽功能：于治疗前、治疗3周结束后，采用Rosenbek渗透-误吸量表（PAS）[7]、吞咽障碍程度评分（VGF）[8]评估。PAS分为8个等级，对应1~8分，分数越高表明吞咽功能越差。VGF由咽喉期、口腔期、误吸程度3个方面共13项组成，满分10分，分数越高表明吞咽功能越好。

（4）进食能力：于治疗前、治疗3周结束后，采用经口摄食功能量表（FOIS）[9]评估，1分表示无法经口进食；2分表示依赖管饲进食，可尝试进食液体；3分表示依赖管饲进食，也能经口进食单一质地食物或液体；4分表示能完全经口进食单一质地食物；5分表示可完全经口进食多种质地食物，但需特殊准备；6分表示能完全经口进食，对食物有特殊限制；7分表示能完全经口进食且无限制。

（5）并发症：统计两组观察期间发生的吸入性肺炎、营养不良、晕厥、心律失常。

（6）吞咽生存质量：于治疗前、治疗3周结束后，采用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）[10]评估，总分为100分，分数越高，吞咽生存质量越高。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组舌压、sEMG对比

治疗前，两组的舌压峰值、舌压平均值、sEMG最大波幅值、舌压持续时间比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3周结束后，O组的舌压峰值、舌压平均值、sEMG最大波幅值均高于C组，舌压持续时间长于C组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组舌压、sEMG对比（±s）

表1 两组舌压、sEMG对比（±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

组别舌压峰值（kPa）治疗前 治疗3周结束后C组（n=30）O组（n=30）t值P值26.80±5.70 27.56±5.43 0.529 0.599 50.31±5.78*54.39±6.20*2.636 0.011舌压平均值（kPa）治疗前 治疗3周结束后舌压持续时间（s）治疗前 治疗3周结束后23.79±5.68 24.50±5.33 0.499 0.620 42.39±6.25*47.64±6.44*3.204 0.002 10.65±2.04 10.31±2.16 0.627 0.533 14.60±2.18*17.22±2.46*4.366 0.000 sEMG最大波幅值（μV）治疗前 治疗3周结束后330.55±20.47 332.69±19.64 0.413 0.681 668.34±26.40*718.52±27.60*7.196 0.000

2.2 两组吞咽功能对比

治疗前，两组的PAS、VGF评分比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3周结束后，O组的VGF评分高于C组，PAS评分低于C组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组PAS、VGF评分对比[（±s），分]

表2 两组PAS、VGF评分对比[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

?组别C组（n=30）O组（n=30）t值P值PAS评分治疗前 治疗3周结束后VGF评分治疗前 治疗3周结束后6.13±0.65 6.01±0.72 0.678 0.501 3.15±0.70*2.39±0.46*4.970 0.000 2.36±0.44 2.60±0.52 1.930 0.059 6.52±1.16*7.63±1.24*3.581 0.001

2.3 两组进食能力对比

治疗前，两组的FOIS分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3周结束后，O组的FOIS分级优于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组FOIS分级对比[n（%）]

2.4 两组并发症对比

两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组并发症对比[n（%）]

2.5 两组吞咽生存质量对比

治疗前，O组SWAL-QOL评分为（52.69±7.50）分，与C组的（54.56±6.34）分比较，差异无统计学意义（t=1.043，P=0.301）；治疗3周结束后，O组SWALQOL评 分 为（73.39±8.43）分，高 于C组 的（66.26±7.50）分，差异有统计学意义（t=3.461，P=0.001）。

3 讨 论

研究表明[11]，DAS导致的进食障碍不仅可导致肺炎等并发症、社交障碍、心理障碍，还是卒中患者死亡的独立危险因素，故发病后的康复训练对于改善患者预后和生存质量至关重要。卒中后吞咽障碍发生的机制是舌咽神经、迷走神经、舌下神经等吞咽相关神经核受损，患者出现舌体运动障碍、舌肌上抬无力等舌体活动受限表现[12]，临床除常规针对脑卒中的康复治疗外，通常给予吞咽神经肌肉电刺激以改善吞咽相关神经假性麻痹，但实践中发现，其改善舌肌力量的效果有限，吞咽功能恢复难以达到理想的效果[13]。舌压抗阻训练作为舌肌的一种主动抗阻运动训练，训练过程中舌肌需向前及向上进行等长收缩，以增加舌肌的耐力、肌力、压力，其或可进一步改善DAS患者的吞咽功能。

舌骨上肌群是完成吞咽动作的主要肌肉，其对于吞咽过程极为重要。舌骨上肌群包括颏舌骨肌、下颌舌骨肌等，主要功能是牵拉舌肌上抬完成喉上抬动作。吞咽功能正常时，喉上抬为吞咽启动动作，充分喉上抬时才可将环咽肌打开，使得食物进入食管。吞咽障碍患者普遍存在舌骨上抬不足现象。本研究结果显示，治疗3周结束后，O组的舌压峰值、舌压平均值、sEMG最大波幅值均高于C组，舌压持续时间长于C组（P<0.05），说明舌压抗阻训练有助于提高DAS患者的舌压力和肌力。分析原因为，舌压抗阻训练可改善患者的舌流体静压，提高舌体的活动能力，同时能训练到舌骨上肌群力量，增强舌部压力。通过改善舌压，增加舌骨上肌群收缩，舌肌力量增加继而增加舌肌的推送力，舌骨的充分上抬可促进咽部压力的产生，有利于保护气道、降低误吸，增加吞咽的安全性。卓飞男等[14]的研究表示，舌压抗阻训练联合吞咽神经肌肉电刺激治疗可有效减少DAS患者的误吸、肺炎等并发症，本研究与之不同，结果显示，两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明舌压抗阻训练在改善DAS患者并发症方面的效果有限，与既往报道不相符。分析原因为，可能是由于本研究纳入O组的样本量偏少，也可能是由于训练的时间较短或与患者入组时吞咽障碍严重程度不同有关。

本研究结果显示，治疗3周结束后，O组的VGF评分高于C组，PAS评分低于C组，FOIS分级优于C组（P<0.05），说明舌压抗阻反馈训练有助于改善DAS患者的吞咽功能。张名彦等[15]的研究结果表明，舌压抗阻反馈训练可有效改善患者在口腔期、咽期的吞咽功能，减少误吸的发生，与本研究结果一致。分析原因为，舌压抗阻反馈训练在对舌肌的训练过程中，舌头通过朝上颚抬升，产生前后压力波，舌骨上抬和前移协助舌向咽部施加压力。重复性的技能训练能使舌运动功能持续地变化，增加舌部感觉刺激，并增强吞咽时舌配合能力，从而改善吞咽功能。另有研究结果表明，舌上抬的抗阻压力超过正常吞咽所需的习惯性吞咽压力时，即可整体提高吞咽功能[16]。

本研究结果显示，治疗3周结束后，O组的SWAL-QOL评分高于C组（P<0.05），说明舌压抗阻训练有利于改善DAS患者的吞咽生存质量。分析原因为，舌压抗阻训练过程中患者不会有不适感觉，有利于患者坚持锻炼，通过舌部抗压活动使患者舌咽处肌肉增强活动，从而增强舌部、咽喉处感觉，不断重复吞咽动作能有效改善吞咽功能，避免发生呛水、食物误吸入肺部等现象，且避免出现营养不良的情况，利于患者吞咽生存质量的改善。

综上所述，舌压抗阻训练通过提高DAS患者的舌压、肌力改善其吞咽功能，提高进食能力，并显著改善患者的吞咽生存质量，但在减少吞咽相关并发症方面的效果有限。