邬宇，彭海燕

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

癌性发热亦称肿瘤相关性发热，是指在排除感染性疾病后，由肿瘤直接引起的或者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热，是恶性肿瘤常见并发症之一。目前现代医学常以对症处理为主，中医药以整体观念和辨证施治为基础，在减轻肿瘤患者各种并发症时常能取得独特的疗效，有利于减轻患者痛苦、提高其生活质量。癌性发热属“内伤发热”的范畴，其机制复杂，常见虚实夹杂证候，治疗当以扶正祛邪为原则，临床还多见“火郁”的特点，以《内经》“火郁发之”理论为指导，可为癌性发热的治疗提供思路。

1 “火郁发之”理论内涵

“火郁发之”语出《素问·六元正纪大论》，原文：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”［1］。

《医碥·郁》云：“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”［2］。气机以顺为贵，若升降出入失常，气机不循常道，气血津液运行失畅，精微物质运化不利，滞于体内，甚则变生为痰饮、瘀血等物，导致一系列疾病的发生。《医碥·郁》亦有“盖邪未有不为火者也，火未有不由郁者也”的记载，强调了“火”与“郁”之间的重要关联。凡郁未有不化火者，可从虚实两端论述。实证火郁者，六淫邪气侵袭肌表可郁遏阳气，七情五志影响脏腑气机，郁滞于内，从阳化火，更有气滞、痰浊、瘀血等邪聚不散，日久胶结化火。正如刘完素谓“六气皆从火化”“五志过极皆能化火”。虚证火郁者，正气虚馁，气机升降出入无力，抑或中焦脾胃损伤，升降失常，阳郁不达。其中最有代表性的当属李东垣提出的“阴火论”，即饮食劳倦或误治之后戕伤脾胃，脾胃虚弱，元气不足，清阳不升，浊阴不降，运化失常，引动阴火上冲。

火郁之证，若以苦寒直折之品，所谓“清火而毒愈凝”，其沉降凉遏之势易凝滞气滞，令邪无所出，反遭其乱。《内经》提出“火郁发之”，首开治火郁之门径，王冰注曰：“发谓汗之，令其疏散也”，提出以“汗”法舒展布散火郁，明代张介宾对此有所补充，言其：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独汗也。［3］”总的说来，对于火郁在内难解者，凡以解郁、升散、疏利、宣泄等法，开散郁结，条畅气血，宣通壅滞，使郁火有泄越之机，均可谓“发”法，而非仅拘泥于汗法。

2 癌性发热的病机特点

癌性发热热势低，多在38.5 ℃以下，呈不规则热或弛张热，常表现为夜间与午后反复发热，白细胞、血沉等感染性指标无特殊异常，且抗感染治疗无效。目前，癌性发热的发生机制尚未完全阐明，现代医学认为主要原因是肿瘤细胞生长迅速缺氧坏死、各种治疗导致肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子，或肿瘤负荷大，产生内源性致热原，引发免疫性反应和炎性反应导致机体发热。

对于肿瘤形成的中医病机理论，国医大师周仲瑛基于多年辨治肿瘤的临床实践，提出“癌毒学说”，认为癌毒是在正气虚弱、脏腑功能失调、气机郁滞的基础上，痰、瘀、郁、湿、寒、热（火）等多种因素诱生癌毒，癌毒进一步阻滞气机，依附于痰瘀等有形毒邪，相互搏结凝聚成癌肿［4］。对于引起癌性发热的病机特点，主要有以下几点：

2.1 元气亏虚，引动阴火

脾胃为气血生化之源，乃元气之根本，《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”［5］，张元素《医学启源》亦曰：“盖积聚癥瘕，必由元气不足不能运化流行而致之……［6］”，肿瘤的形成以正气虚弱为根本，脾胃虚更是其关键。元气与阴火不两立，一胜则一负，肿瘤长期暗耗脾胃元气，中焦枢纽本应升降气机，吐故纳新，如此便清浊不分，水谷精微物质下流于肾，引动相火，虚耗肾精，阴不敛阳，不仅上乘土位愈发戕损脾胃，水不制火，火性炎上还致心火亢盛，煎熬心阴，进一步引起发热。

2.2 气机不畅，内热郁积

气乃万物之本，于体内运行不息，推动和调控着新陈代谢。《素问·举痛论》言：“百病皆生于气”，周仲瑛教授指出恶性肿瘤的发生“始于无形之气，继成为有形之质”［7］。气滞与肿瘤的形成密切相关，气机不畅者，血凝不行，痰浊不化，气血凝滞壅塞经络成积。气机总以条达通畅为要，清代高鼓峰指出“气郁不解，则郁久而化火”［8］，因气有推动温煦之功，本质属阳，久郁则从火化。《医旨绪余·气郁胁痛论》载：“是以七情一有不遂则生郁，郁久则生火，壅遏经隧”［9］，且肿瘤患者大多心绪低落，情志失调，肝木失却条达，疏泄功能障碍，加重气机郁滞，日久则火热内盛更显。

2.3 痞坚之处，必有伏阳

“痞坚之处，必有伏阳”出自清代尤怡《金匮要略心典·卷中》［10］，《说文解字》谓：“痞，痛也”“坚，刚也”“伏，司也”，即可认为疼痛而坚硬之处，必然有阳气内伏，此与癌性发热的病机亦相似。恶性肿瘤扪之坚硬，推之难移，边界不清，乃痰凝、湿停、血瘀、气滞、食积等病理因素与癌毒停积搏聚之处，其气血通行之路闭塞，不仅邪无所出，气血郁滞不通，因“气有余便是火”“血瘀之处必有伏阳”，阳气郁热于里，若散及于表，还会出现发热之象。其病理产物的堆积所在，亦成为热邪凭藉之处，使火郁越难解，癌毒越难清。

2.4 放化疗之毒，伤阴化火

现代医学治疗肿瘤的过程中，放疗、化疗或介入消融等往往被认作“火热毒邪”，在体内形成无形热毒之邪，在祛除癌肿的同时，也易伤及正气，破坏阴阳平衡，尤耗伤阴津。如肿瘤患者放化疗后常诉口干、低热、大便干结，舌红少苔细裂纹，脉细数等。热毒在灼伤阴液的同时，也与癌毒相互胶着，煎熬血液，血液黏稠，血行滞留，进而加重壅滞，不仅加剧瘀毒内结为患，还使热毒愈发难以外越，热毒聚积，阴液浊竭，火热更甚。

3 宜以“发之”治疗癌性发热

西医对于癌性发热多用非甾体类抗炎药和糖皮质激素进行干预和治疗，但常伴发不同程度的不良反应，且症状极易反复。癌性发热以“火郁”为病理基础，国医大师李士懋言：“有热固当清，有郁固当透”［11］，治疗上当因势利导，顺势而治，诚如《证治汇补·卷之二·内因门》所云：“火郁治法……如腠理外闭，邪热怫郁，则解表取汗以散之；又如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒沉降之剂可治，则用升浮之品，佐以甘温，顺其性而从治之，势穷则止，此皆发之之义也”［12］。即凡散之、透之、升之、扬之、通之等法，使郁火发越于外，均可谓“发之”。针对因火郁而形成的癌性发热，结合不同病因病机，治疗当以升阳散火、解郁透火、化积消火和益阴清火。

3.1 升阳散火

基于“阴火论”导致癌性发热的理论得到了众多医家的认同，并在临床应用中得到了印证。肿瘤患者脾胃内伤，中土衰败，引动阴火上冲，即李东垣所言“脾胃虚则火邪乘之，而生大热”，治疗上重视脾胃阳气的升发，认为脾胃元气自旺，浊热阴火自潜，并应用“甘温除热”为主要治则，代表方如补中益气汤、升阳散火汤、补脾阳泻阴火升阳汤等。同时，李东垣善用质轻性浮的风药，如升阳散火汤中应用了柴胡、升麻、葛根、防风、羌活等大量风药，以“风升生”之清扬开泄，顺应阳气喜升腾、恶遏伏之性，以升举阳气，发散郁火，深达“火郁发之”要义。

3.2 解郁透火

气机失调参与了肿瘤形成以及发生和发展的始终，气机滞而不行，内郁不宣，不仅致使痰瘀等病理因素变生成瘤，气郁化火不伸，郁热则内生。临床发热多呈低热或潮热，热势与情绪相关，伴胸闷胁胀，心烦口干，大便秘结等。五脏六腑皆可令人郁，治疗当根据病位不同，顺应脏腑的生理病理特点，因肝主疏泄、调畅气机，临证以肝郁多见，可加青皮、郁金、香橼、川楝子、绿萼梅等，脾郁者加藿香、佩兰、陈皮、沉香曲等，肺郁者加杏仁、桔梗、厚朴等，心郁者加桂枝、薤白、合欢皮、檀香等，肾郁者加泽泻、泽兰、车前子、益母草等，六腑郁者则谨守“六腑以通为用”之法，有热则清，有湿则利，有瘀则逐，总以通腑导热下行为治则，使气机疏利，枢机运转，使郁自散，则火自清。

3.3 化积消火

肿瘤患者痰凝、血瘀、宿食、湿阻等有形之邪结聚停滞局部，形成癥瘕积聚，与癌毒搏结为患，导致癌肿发生，气机阻滞，闭塞不通，日久化热。有形之邪阻隔无形之火，使其无发越之出路，甚则缠绵胶结。温病学家李士懋对此提出“祛其壅塞，展布气机”［13］，当针对致郁之因而祛之，通过化痰、祛瘀、利湿、消积等法消散有形实邪，使郁火无从依附，气血运行复得冲和，则火气通达，郁火自消。即治病求于本，端本清源而除之，诚如赵绍琴言：“因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存”［14］。

3.4 益阴清火

放射线及化疗药物等作为火热毒邪多耗气伤阴，损阴烁津，水不制火，阳热炽盛，故而发热，除此，气血郁遏进一步壅滞化热，留连阴分。《景岳全书·寒热》曰：“阴虚之热者，宜壮水以平之”［5］，提出滋阴清热为其基本治则。然癌症患者瘤损日深，癌毒伏踞于内，当辅以引邪外出，透热于外。治疗上可参温病热入营血之治则治法，方如青蒿鳖甲汤、竹叶石膏汤、清营汤等，药如金银花、连翘、桑叶、菊花、竹叶、淡豆豉、青蒿类，在益阴清热的同时，以轻清宣透之品，畅达气机，宣散火郁。

4 典型案例

某患者，女，53 岁，2022年1月16日初诊。患者9 个月前子宫内膜癌术后，病理示：子宫内膜样癌，病变未及脉管及淋巴结，浸润深度小于1/2子宫肌壁。术后未行放化疗。4 d前患者无明显诱因出现发热，最高体温38.1 ℃，午后及夜间甚，自行服用抗生素后效果不显，症状反复，外院查血常规、CRP、降钙素原未见明显异常。刻下：间断低热，四肢困倦乏力，小便频急，色稍黄，口干口苦，腰腿畏寒，四肢稍肿，纳寐一般，大便干结，二三日一行。舌淡红少津，苔根薄黄，有细裂纹，舌下静脉迂曲，脉细数。考虑为癌性发热，辨证为下焦火郁，治以清热利水、散火泄热。组方：黄连3 g，黄芩3 g，生地黄10 g，黄明胶10 g，川牛膝10 g，天花粉15 g，芦根15 g，淡竹叶10 g，姜竹茹10 g，瞿麦15 g，萹蓄草15 g，路路通10 g，小通草6 g。共7 剂，日1 剂，早晚温服。二诊时患者诉发热的次数较前明显减少，热势渐退，其余诸症趋向好转，遂守方同前。现患者门诊随诊至今未再诉发热。

按语：该患者确诊为子宫内膜癌，以反复低热为主诉，辨证为下焦火郁证。火郁下焦，病及膀胱，气化不利，故小便频急，尿色偏黄；火郁在内，阳气不伸，故觉困倦乏力，腰腿畏寒；气机阻滞，经络壅塞，气血津液运行不畅，故见四肢肿，舌下静脉迂曲；火热伤津耗液，则见口干口苦，舌淡红少津，苔根薄黄，脉细数。治疗遵“下焦如渎”的生理特性，以通利为法，使郁火下行，顺势而导，引热外出。方中竹叶、瞿麦、萹蓄、川牛膝清热利尿，小便通则火热下行，郁火得以出越，且川牛膝可补肾利水，引药下行；除郁火在内伤阴化火外，疏散利导之药亦易伤阴，故参以生地黄、黄明胶、天花粉、芦根养阴之品；黄连、黄芩直清里热，竹茹祛温火，缓火炎；路路通、小通草疏通壅滞之经络，畅达气血津液运行之路。全方共奏清热利水、散火泄热之功，故二诊时便诉诸症好转。

5 小结

癌性发热是恶性肿瘤常见的并发症，病情缠绵，迁延难愈，其发病机制尚未完全明确，现代医学治疗效果有限，中医药以辨证施治为核心，对疾病的认识和干预有着独特的优势。本文根据《内经》“火郁发之”的理论，以“火郁”为病理基础，分析癌性发热不同的临床表现及病机特点，且灵活理解运用“发之”的治则，提出升阳散火、解郁透火、化积消火和益阴清火等治法，总以因势利导而发越郁火为要，使郁消火散。但临证仍需四诊合参，分析患者发热的证候特点，仔细揣摩是否有火郁在内，权衡方药，切勿一味升散宣扬，以防助火之势，反受其殃。目前，中医各家对癌性发热的辨证治疗阐发各异，癌性发热的病因病机仍在不断地探索中，基于“火郁发之”治疗癌性发热有一定的探索前景，以期丰富中医对癌性发热的理论指导，并为临床治疗提供新的思路。