李英宵，张开波，张璐鹏，李 鲜

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是由胃内容物反流入食管、口腔、喉部或肺部所引发的一种疾病[1]。本病患者常以“反酸、反流、烧心”为主诉就诊，同时可表现出嗳气、胸痛、烧心、痞满或上腹部疼痛等不典型症状，亦可伴咳嗽、咽喉不适和哮喘等诸多食管外症状[2-4]。西医治疗本病以抑酸类药物、促胃动力药物、黏膜保护类药物等为主，虽可快速缓解患者的相关症状，但容易复发，长期应用相关药物的不良反应较多且易发生耐药性而影响治疗效果[5]。中医针刺治疗历史久远，具有花费少、创伤小、疗效突出等显著优势，在临床上广受患者欢迎。现将针刺治疗GRED的常用选穴、作用机制和针刺方法的相关研究进展进行总结，为进一步研究提供依据。

1 针刺治疗胃食管反流病机制

1.1 降低食管括约肌松弛概率 一过性食管下括约肌松弛(TLESR)是指非吞咽情况下食管下括约肌(LES)出现的自发性松弛，且其松弛时长较正常吞咽时LES的松弛时长更长，从而易造成胃内容物的反流[6]。近年来，如何通过抑制TLESR来防止反流，已成为探求GERD的治疗方法的热门研讨方向[7]。陈朝明研究发现运用“通督导气”的针刺方法配合高频电针的使用，可以兴奋迷走神经，促进消化活动，加速胃排空，减少TLESR发生频次[8]。另有研究发现[9]，电针刺激胃俞穴和中脘穴可增加血清胃动素(MTL)及胃泌素(GAS)的含量，从而促进胃、食管体部的运动和 LES 静息压，同时抑制胃扩张所致的TLESR。

1.2 抑制胃酸分泌、保护食管黏膜屏障 现有的研究已经证实GERD患者存在不同程度的食管黏膜屏障受损，受到酸性反流物刺激时会引起烧心、胸痛等症状[10]。针刺治疗可以有效减少胃酸分泌，保护胃食管黏膜屏障，减轻患者的烧心胸痛等症状。针刺中脘穴位能够通过增加胃底部的血液循环灌注量，同时能拮抗H+的逆向弥散，起到抑制胃酸分泌和保护胃食管黏膜的作用[11]。另外，电针足三里可以调节血液中促胃液素和生长抑素等胃肠激素的浓度，并且能够通过增加内皮素和NO的含量以增加胃黏膜血流量，两者相互协同可更好地保护胃黏膜的完整性[12]。

1.3 改善食管动力障碍，增强食管清除功能 食管清除机制是胃内容物反流进入食管后重要的防御屏障，主要依靠食管分泌化学物质和物理蠕动来完成。而针刺主要通过加快食管的物理蠕动来实现增强食管清除功能的作用。林晗等[13]等通过研究发现针刺治疗可增加食管正常吞咽的比例，促进食管内液体排空，从而减少酸性反流物与食管的接触时间。刘谦等[14]研究发现，针刺治疗后的GERD患者在进行不同食团吞咽时，其各段食管蠕动波幅较治疗前均有显著升高，这表明针刺治疗能够提高吞咽时食管体部的蠕动功能，加速食管酸清除。

1.4 降低内脏高敏感性 内脏高敏感是一种引起内脏产生不适感或痛觉的阈值下降，从而导致脏器对伤害性刺激的反应异常强烈或对生理性刺激感到不适的一种现象。食管的内脏高敏感性为烧心症状产生的重要机制之一[15]。引起内脏高敏感的主要原因主要包括神经系统功能紊乱、酸敏感受体激活及异常的精神心理因素等[16]。近年来，国内外对使用针刺调节内脏高敏感性的研究取得了积极的进展，但其具体作用途径相当复杂，涉及多个环节、层次和靶点，仍需开展进一步研究[17]。

1.5 改善焦虑、抑郁等不良心理状态 目前研究发现，大部分GERD患者伴有焦虑抑郁症状等异常心理状态，而这些不良情绪在GERD的发生发展过程中起着颇为重要的作用[18]。焦虑、抑郁等不良情绪刺激通过高级中枢传出的冲动，影响脑肠轴对胃肠道和脑整合系统的双向调节，从而导致整个胃肠系统分泌、感觉、运动等的异常以及炎症发生[19]。因此，近年来对针刺治疗GERD的研究更倾向于形神同调。现有研究表明针刺的抗焦虑、抑郁的作用可能是通过调节去甲肾上腺素能、中枢5-羟色胺能、多巴胺能神经系统或者脑肠轴相关激素等信号物质来实现的[20]。

2 常用选穴

临床医师运用针灸治疗GERD，是在中医理论的指导下，根据本病的发病特点和患者的个体情况进行辨证选穴施治。数据挖掘发现，临床医师治疗GERD时，常选取的腧穴大多分布在胃经、任脉和督脉三条经脉上[21]，其中使用频率位列前5位的腧穴分别为中脘、足三里、胃俞、内关、公孙[22]。这种选穴规律实则和本病的病位与病机关系密切。

现代中医认为，本病病位在食管和胃，并与脾、肝、胆密切相关，基本病机为胃失和降，胃气上逆。食管和胃位于胸部和上腹部，且靠近前正中线，与任脉和胃经的运行部位相近，故而针灸治疗本病时多在任脉和胃经上取穴，正所谓“经脉所过，主治所及”。任脉主血，为“阴脉之海”，并与脾胃两经有着密切联系。任脉行于胸腹正中，与足阳明胃经交于承浆、上脘、中脘；又与足太阴脾经在下脘、关元处交会，针刺上述穴位有促进脾胃运化、调理气血之效。督脉为“阳脉之海”，总督一身阳气，循行于后背正中，和足阳明胃经相交于大椎，针刺督脉穴位可调动激发一身阳气，促进脾胃阳气的生长和升发。从气机角度出发，督升任降，脾胃升降失衡致疾病发生的关键病机在于任督二脉经气升降交会失衡，并且这种经气升降交会失衡常会导致上消化道动力的障碍[23]。因此，可以针刺任督二脉上的经穴来改善脾胃的枢纽、运化功能，调节气机升降。

中脘穴为胃经募穴，同时也是八会穴中的腑会，具有和胃降逆、通调三焦、升清降浊、理气健中等诸多功效，善治腑疾、调中焦。足三里是治疗脾胃疾病的常用要穴，具有补中益气、健脾和胃、通经活络等作用。胃俞可外散胃腑之热，尤其适用于胃热型GERD。内关穴作为手厥阴心包经络穴，八脉交会穴，针刺内关穴可发挥理气和胃、降逆止呕等作用。公孙为足太阴脾经之络穴，功善健脾益胃。

3 针刺方法

3.1 单纯毫针刺法 单纯毫针疗法是针刺治疗GERD的常规基础方法，在辨证取穴原则下，选取合适的穴位并配合恰当的补泻手法治疗本病，可取得显著疗效。齐建华等[24]将60例患者随机分为针刺组和西药组，针刺组采用升阳益胃针法治疗；西药组则予以雷贝拉唑胶囊联合氟哌噻吨美利曲辛片进行治疗，分别连续治疗8周后发现，毫针刺法不仅能有效改善反流相关的症状，对患者伴随出现的精神异常状况也有较为明显的改善。潘诗敏等[25]采用五经配伍调气法针刺治疗肝胃不和型GERD，在改善临床症候、胃镜下炎性反应等方面，取得了显著的临床效果，且疗效持久，复发率低。

3.2 火针疗法 《霉疠新书》曰：“凡刺烧针毕……则患者抑郁之气，豁然散发矣”。火针治疗本病常用于肝胃郁热型患者，取“火郁发之”之义，是一种以热引热、反其道而行的治疗方法。日本片仓元周认为：“火针可发散郁结之气”。临床试验研究显示，火针联合针刺治疗不仅可减轻肝胃郁热型GERD患者的反酸、烧心、嘈杂、两胁痛、口干口苦、便干溲赤等症状，还可降低其发作频率，提升患者的生活质量[26]。

3.3 电针疗法 电针刺激是通过针刺入腧穴得气后，在针柄上接通微量电流以刺激穴位来治疗疾病。在以往的相关研究中，已有较多的研究证实电针刺激对治疗GERD具有良好疗效，但是目前对于电针使用的频率尚未达成统一标准，电针刺激的参数不同，其疗效或许也会存在一定差异。研究发现，电针刺激具有改善非糜烂性反流病(NERD)患者的相关症状、降低其症状发生频率、提高生活质量、调节负面情绪等作用。

3.4 针药联合 现代针药联合包括了针灸联合中药和针灸联合西药。针药联合应用既能补充彼此之不足，又能相互促进，可以从多维度、多途径发挥中医或中西医结合治疗疾病的优势[27]。目前，国内研究表明使用针药联合治疗GERD效果优于单纯药物治疗，且不良反应较少，具有一定优势。耿俊聪[28]采用随机对照的临床研究方式，将符合纳入标准的70例GERD患者分为治疗组和对照组各35例，对照组采用中药汤剂治疗，治疗组则在此基础上配合针刺治疗，连续治疗8周后结果显示：治疗组的临床疗效、证候疗效及胃镜下炎症的改善情况均优于对照组。马彩虹等[29]通过随机临床对照试验发现，采用针刺联合黛力新治疗难治性GERD患者的临床效果优于单纯药物治疗，且对患者的焦虑情绪有明显改善。

4 结 语

针刺可以通过多途径、多层次、多靶点对患者进行整体调理和辨证施治，神形兼顾，对于GERD的治疗有着自身独特优势，因此可作为治疗本病的一种替代或补充疗法。但目前针灸治疗GERD的研究中仍然存在以下问题：第一，相关文献数量相对较少，并且针刺的质量控制标准尚不明确；第二，现有文献选穴多样、留针时间、疗程以及电针治疗GERD的波形、频率、强度并无统一标准，主要凭借个人经验，缺乏循证依据；第三，现有的临床试验研究样本量较小，缺乏多中心、大样本的临床观察试验；第四，缺乏深入的机制探讨，动物实验较少，且动物实验中尚无可供参考的操作方法和标准，对深层次的机制研究造成一定障碍。因此，在今后的研究工作中需积极开展多中心、大样本的临床试验，制定较为统一的操作流程规范和疗效评价标准，为每种证型确定最佳的针刺方法和穴位选择方案，并制定合理的质量控制标准。加强动物实验研究，结合先进技术，深入探讨针刺潜在的作用途径和靶点，如对解剖结构、细胞分子等的研究。随着中医大数据和生物分子学的深入研究发展，针刺治疗GERD的研究将会取得更大突破。