林颖娜，李桂侠，朱 丹

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

发作性睡病(Narcolepsy)以日间发作性嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、夜间睡眠紊乱为主要临床表现，是一种终身性睡眠障碍疾病，我国发病率0.04%[1-2]。笔者在临床运用升阳益胃汤治疗发作性睡病，取得较好的疗效，现将心得体会与同道分享。

1 升阳益胃汤临床应用

李东垣在《脾胃论》中提出：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤[3]”。在临床上，升阳益胃汤用于诸多系统疾病，如胃肠功能紊乱、眩晕、不寐、重症肌无力，外科疾病中荨麻疹、乳腺炎等，以及发热[4]、盗汗、郁证、水肿、虚劳、咳嗽等辨证为脾胃气虚、清阳不升、湿郁生热之虚实夹杂证[5-6]。

2 升阳益胃汤治疗发作性睡病

升阳益胃汤在内科疾病中应用范围广泛，李赤群[7]曾报道两例升阳益胃汤治愈发作性睡病的案例，至今三十余年临床上很少见到相关报道。白文等[8]研究发现发作性睡病患者主要证候类型为脾虚湿困(83.6%)，笔者运用升阳益胃汤健脾升阳、化浊开窍，常获非常之效，现将几点粗浅认识报告如下。

2.1 中医学病因病机 发作性睡病五联症[9]：白天反复发作的不可抗拒的睡眠、猝倒、睡前幻觉、睡眠瘫痪、夜间睡眠不安。其中70%的发作性睡病患者存在猝倒，30%～50%的患者存在睡眠瘫痪，20%～40%存在睡眠幻觉，90%存在夜间睡眠不安。除了五大主症之外，急躁易怒、形体肥胖、神疲乏力是最常见症状。发作性睡病中医属 “多寐” “晕厥”“嗜卧” “嗜睡”等范畴[10-11]。病因病机为：脾胃气虚，痰湿阻窍、肝郁火旺。

2.1.1 脾胃气虚：《黄帝内经》认为多寐乃因卫气留于阴，不得行于阳所致，其留于阴的原因，则是阴盛而卫气为阴所困之故，此即《灵枢·口问》所谓：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”[12]。《黄帝内经》云：“气足者不思食，神足者不思睡。”发作性睡病患者白天不可抗拒地入睡、时有暴饮暴食或食欲不振，是脾胃气虚、清阳不升、神气不足的表现。《灵枢·五味》有“五脏六腑皆禀气于胃”，李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，脾气虚弱，则心神失养，心主喜，“喜则气缓”，心神失守，出现大笑后肢软无力，甚至瘫倒。心脾两虚，故见白日多眠而夜寐入睡困难，易醒、多梦，肌肉抽搐、易惊、夜间睡眠不安等的症状。脾主四肢，脾病而四肢不用，每逢情绪变化，气机升降失调，则见肌肉无力，重者发为猝倒。脾虚气不周运或气滞血癖，凝阻经脉，可发为睡瘫。

2.1.2 痰湿阻窍：脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾虚不运，湿邪内生，阻遏清阳之气，清气不升，不能濡养四肢百骸，故见疲乏无力，嗜睡难抑、形寒肢冷。《血论》云：“倦怠嗜卧者，乃脾经有湿也。”本病患者超重或肥胖比例高达86%[13]。肥人本多痰湿，脾虚运化不利，湿困脾阳，清阳不升、痰浊上蒙清窍，神机失养，故见猝倒。

2.1.3 肝郁火旺：情绪激动也是猝倒的诱发因素，如大笑、大哭、愤怒、焦虑、恐惧等均可以诱发，甚至回忆起愉快或激动的情景也可能诱发猝倒的发作。除了发作性睡病的五联症，急躁易怒是发作性睡病的最常见症状。青少年时期学业压力大，容易出现肝气郁结，肝郁化火。怒则肝气上逆，肝阳化风；惊则气机逆乱，心神不敛，肝血不藏，内生虚风；素体脾胃气虚加之肝郁火旺，肝风内动，风邪夹痰，上扰神明，故见心神不宁,多噩梦、猝倒、睡眠幻觉、睡眠瘫痪等症状[14]。胡学军等[15]研究发现升阳益胃汤可以改善抑郁、焦虑情绪。

2.2 现代医学发病机制 发作性睡病是一种不明原因的睡眠障碍[16]，临床分为1型和2型,即伴(1型)和不伴(2 型)下丘脑分泌素(Hypocretin,Hcrt)降低的发作性睡病。1型发作性睡病猝倒发作和嗜睡的神经机制越来越清晰[17],是由于Hcrt神经元选择性缺失、Hcrt含量减少所致[18]。2型发作性睡病发病机制尚不清楚。发作性睡病与人类白细胞抗原(Human leucocyte antigen,HLA)具有高度相关性[19]。另外，病毒感染也可以增加发作性睡病的危险[20]。

2.3 升阳益胃汤的药理研究 升阳益胃汤由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍药、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连等组成。方中黄芪为君药，人参、半夏、炙甘草为臣药，共奏健运脾胃、升发阳气之功。半夏、陈皮理气和胃、燥湿化痰，气化则湿行，与参、芪、甘草配伍，升中有降，降中有升，调畅气机使水谷充盈。因生半夏对人体消化道黏膜有刺激性作用，临床用炮制过的法半夏。茯苓、白术、泽泻健脾化湿，以祛脾虚所生之湿。佐以独活、羌活、防风等，风药能祛风除湿，助气行血，又可助参、芪升发脾胃清阳。柴胡、白芍疏肝解郁，疏肝有助于健脾，于土中泻木，又白芍酸收，和营血，可制柴胡、防风、羌活、独活辛散之性。少佐黄连之清热燥湿，以除湿郁所化之热。

全方升降、寒温并用[21]，除湿与和营并用，补中有散，散中有收，使气足阳升，正旺而邪祛。补益药与风药相须为用，且补气而不气滞，升散而不耗气。全方共奏益气升阳、升清降浊、清热除湿功效。

现代药理研究证实，升阳益胃汤中黄芪、人参、甘草具有平衡神经功能、提高记忆力、抗疲劳的作用[22-23]。半夏可显著降低其大脑皮层诱发电位的振幅，增加大鼠脑内γ-氨基丁酸A型受体(GABAA)mRNA的表达，上调GABAA受体数量，减少猝倒的发生[24]。羌活、独活挥发油可以抑制血小板聚集及血栓形成，改善血液流变学，增加脑血流量[25]，调节自主神经功能。

2.4 临床应用要点

2.4.1 把握证型和主症：重视方证辨证和把握主症是取得临床疗效的关键。笔者通过临床观察并结合升阳益胃汤药物分析，认为升阳益胃汤所治之证为脾胃气虚、痰湿阻窍、肝郁火旺之虚实夹杂证，其主症有五:一为白天嗜睡、猝倒、夜寐不安。二为神疲倦怠、兴趣减少、动力缺乏。三为情绪低落或急躁易怒、记忆力、反应力慢，注意力不集中。四为食欲不振或暴饮暴食，面色萎黄，体形偏胖或偏瘦。五为舌淡胖有齿痕、苔腻。大便稀或大便干而难解，小便正常或频多、小便颜色或清或黄，脉细弱或滑。凡发作性睡病符合上述方证者，用升阳益胃汤治疗，效如桴鼓。

2.4.2 药物剂量：原方中重用四味药物，分别为黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两。黄芪用量最大，临床通常用30 g，取其补中益气之功。半夏、人参、炙甘草用量次之，由于人参价格昂贵，临床用党参代替人参，《本草逢源》曰：“上党人参，虽无甘温峻补之功，却有甘平清补之力，亦不似沙参之性寒，专泄肺气也。”党参常用量15～20 g，法半夏用量9 g，炙甘草用量15～20 g，与黄芪配伍共奏健脾益气之功。原方中补气药和风药比例为2∶1，故柴胡、防风、羌活及独活用量较小，通常为10～12 g，助脾胃之阳气升发，祛风除湿。配伍少量陈皮、茯苓、泽泻化痰除湿，使湿邪有出路。黄连苦寒燥湿，在甘辛温药中用少量，通常用3～6 g，“从者反治，从多从少，观其事也”，为反佐法。笔者在临床应用中，重点观察大便的性状调整用药剂量。大便偏稀者，用炒白术30 g，大便偏干者，用生白术30 g。同时将独活、羌活用6 g。

2.4.3 随症增减药物：发作性睡病伴随症状较多，临床使用该方时，应灵活加减。嗜睡者，加石菖蒲10 g开窍醒神，菖蒲一药，王孟英曾赞之曰：“舒心气、畅心脉、怡心情、益心志……去痰秽之浊而益宫城，宣心思之结而通神明”。伴有猝倒者，加郁金10 g化浊开窍，郁金在《本草纲目》中有单用治疗晕厥的记载[26]。伴有失眠，夜间眠浅，易醒者，加炒酸枣仁、柏子仁各30 g、夜交藤15 g等养心安神。伴有多噩梦、睡眠幻觉加龙骨、牡蛎、珍珠母各30 g，琥珀3 g安魂定志。伴有情绪急躁、兴趣减退等加羚羊角粉0.3 g(分冲)，牡丹皮、香附各10 g疏肝解郁、清肝泻火。伴有记忆力减退、注意力不集中，加益智仁、远志各10 g以强心益智。伴有小便清长，畏寒肢冷，腰膝酸软者加鹿角胶、桂枝、菟丝子各15 g，巴戟天10 g以温肾壮阳散寒。

3 典型病例

患者，男，16岁，反复发作难以抑制的睡眠，于2020年6月20日初诊。半年前无明显诱因出现白天嗜睡，在进食时、行走中、课堂上难以控制地进入睡眠状态。在情绪激动，尤其是大笑时即感双下肢不能站立，时有肌无力，猝倒入睡，持续10 min至2 h，事后能回忆。伴有夜间睡眠质量差，多梦易醒，白天嗜卧，神疲乏力，畏寒肢冷。时有急躁易怒，口干口苦。食欲可，夜尿频，大便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。体格检查正常。中医诊断：多寐。西医诊断：发作性睡病。辨证：脾肾阳虚，痰湿内生。治法：补脾益肾，升阳祛湿。方用升阳益胃汤加减，处方：黄芪、柴胡、茯苓、泽泻、鹿角胶、菟丝子各15 g，党参、陈皮、白芍、独活、羌活、甘草、石菖蒲、郁金、远志各10 g，麸炒白术20 g，清半夏9 g，防风、黄连6 g，炒酸枣仁30 g，14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。

7月4日二诊：服上方14剂后，白天不可抗拒地进入睡眠症状有明显改善，自觉夜间睡眠质量明显好转，夜里醒的次数由4～5次减少至1～2次，醒后可再睡，夜尿频、形寒肢冷症状也减轻，但仍有猝倒、噩梦，故上方去鹿角胶、菟丝子各15 g，加生龙骨、生牡蛎各30 g，羚羊角粉0.3 g冲服。14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。

7月18日三诊：继服14剂后，猝倒次数明显减少，白天嗜睡减少，神疲乏力改善，时有急躁易怒，加牡丹皮10 g。

8月2日四诊：白天难以控制地入睡症状继续改善，猝倒次数明显减少，夜间睡眠质量改善。以升阳益胃汤加减继服半年，诸症消失，1年后随访，未再发。

按：本案患者16岁，学习压力大，多思则伤脾，脾虚失运，湿浊阴邪内生而上迷心窍，内困卫气之运行，故睡眠不可抗拒；脾气虚弱，生化乏源，则嗜卧嗜睡，神疲乏力；脾虚无力运化水湿，湿为阴邪，损伤脾阳，久则累及肾，可见脾肾阳虚，精血不足，髓海空虚，元神失养，导致嗜睡、腰膝酸软、形寒肢冷、夜尿频。方中升阳益胃汤补脾益气，升阳祛湿，鹿角胶、菟丝子温补肾阳。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培”，土虚则木失所荣，肝失柔顺之性则急躁易怒、坐卧不安；酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、远志安神定志；牡丹皮、羚羊角粉清泄肝火；石菖蒲、郁金化浊开窍。全方共奏健脾益气、温肾助阳、化痰开窍之功。

4 结 语

发作性睡病西医主要是对症治疗，用精神兴奋剂、抗抑郁药、镇静催眠药缓解症状。虽然治疗机制清楚且短时间疗效显著，但不良反应多，安全性低，容易产生耐药性。中医治疗发作性睡病，强调从整体出发，辨证论治，安全性以及治愈性均优于西医治疗[27]。中医认为发作性睡病是由于脾胃气虚、清阳不升、痰湿阻窍、肝郁火旺所致。郎奕等[13]对发作性睡病近10年中医证候特征进行分析也发现，肝郁气滞、脾虚气滞、肝脾不调、脾虚湿困证贯穿始终，并且气虚、湿、痰、火热证近年显著增加，认为疏肝解郁、健脾祛湿需贯穿疾病全程。升阳益胃汤健脾除湿、化痰开窍、疏肝泻火，治疗发作性睡病药证相符，临床应用时注意结合五大主症，再根据伴随症状随症加减药物，庶能奏效。