陈冬真，虢周科，王建军，郑浩涛

(1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院脑病与心理病科，广东 深圳 518033)

失眠，属中医“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”的范畴。其主要临床表现为睡眠时间缩短和深度的不足，同时可伴有倦怠、乏力、食欲减退、记忆力下降等功能障碍。轻者为入睡困难，多梦易醒，醒后难以再入睡，重者则彻夜难眠。根据2010年中国睡眠研究会公布的睡眠调查结果，中国成年人失眠发生率为38.2%，比发达国家的失眠发生率高[1]。由于当今社会人们生活节奏加快，竞争压力增大以及生活习惯的改变，失眠的发病率有逐年上升的趋势[2]。近年来，研究发现失眠与精神心理疾患如焦虑、抑郁等有着密切相关性。国外研究显示，失眠患者焦虑或抑郁的发生率为正常人的17.35倍[3]；78%的焦虑患者伴有睡眠紊乱[4]。王筱君等[5]通过研究发现失眠的发生率与焦虑呈正相关，且两者相关度达62.2%。失眠增加焦虑、抑郁等精神心理疾病的患病风险，而抑郁、焦虑等不良情绪又可加重失眠严重程度，两者常常相互影响，互为因果，共病率较高[6]。失眠伴焦虑的患者除了有一般的失眠表现外，还出现心烦易怒、紧张担心、惊恐、坐立不安等焦虑症状，同时可伴有自主神经功能紊乱及躯体化障碍的症状，如面红、口干、胸闷、心悸、汗出、躯体疼痛、抽搐震颤等，严重影响人们的身心健康。

目前西医治疗失眠伴焦虑状态主要是镇静催眠药联合抗焦虑药物为主，这类药物多数不良反应多、疗程长、耐药性明显，不容易撤药等。目前使用较普遍的药物为阿普唑仑。但是研究发现阿普唑仑会破坏患者的精神及认知功能，并随着用药次数的增加，患者会产生对药物的依赖性。如果擅自停药，还可能产生反跳现象，加重原有的失眠症状，以及会增加日宿醉现象等不良反应发生率[7]。而中医药在治疗失眠伴焦虑状态具有独特的优势，临床疗效良好，不仅改善其症状，而且缩短诊疗时间，降低复发率以及减少并发症的发生[8]。虢周科教授，主任医师，硕士、博士研究生导师，广东省名中医，国家中医药管理局“十二五”重点专科建设单位学科带头人，虢教授在30余年的临床实践中，对失眠伴焦虑状态的治疗有着丰富的经验，经过数十年的经验总结，虢教授认为治疗失眠伴焦虑状态当以“解郁安神、滋阴清热”为治疗原则，同时注重躯体功能、心理状态和临床状态的改善，方能获得良效。现将虢教授治疗失眠伴焦虑状态的经验介绍如下。

1 肝经郁热，阴血不足为核心病机

失眠伴焦虑状态，中医古籍无相关的病名记载，相似可归为不寐、郁证、脏躁、不得眠、不得卧的范畴。直到清代的《问斋医案》才明确指出“怔忡、惊悸、汗眩、饥嘈、不寐乃一体之病”[9]。虢教授认为失眠伴焦虑状态的病位主要在肝，与心、脾、肾脏密切相关，核心病机为肝经郁热，阴血不足。当今社会生活节奏快、压力大，容易使人产生紧张、不安、急躁、忧虑等焦虑情绪。情志因素首先影响脏腑气机升降失常，《内经》中记载：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《证治汇补》有言：“七情致病，肝郁为首”。肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁。肝主左升，肺主右降，应当保持气机升降出入的正常，促进精血津液的运行输布，经络通利，脏腑功能正常运行[10]。若肝失疏泄，则气血失调，阴阳失交而不寐。失眠日久不愈，反过来又加重肝气郁滞。气滞日久，郁而化火，根据五行生克关系“木生火”，肝木之火有余，易致心火偏亢，火热扰乱心神则不得卧，可出现急躁易怒、失眠多梦、心悸、口干口苦等症状。肝气横逆侮脾，脾不健运，不能正常运化水谷，则气血生化乏源，运化水湿功能失常，则易聚湿生痰，痰浊内扰，亦可导致失眠，同时可伴乏力、疲倦、精力减退、胸闷、沉重感等症状。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气滞日久，影响及血，使血液运行不畅而形成瘀血，心脉受阻，心神失养，阳不入阴，神不守舍则不寐，亦可出现失眠。《素问》记载：“人卧血归于肝”“肝藏血，血舍魂”。肝血充足则肝体得以充养，肝体养则肝气冲和畅达，疏泄藏血功能正常，则魂随神往。若肝郁日久化火，暗耗阴血或久病及肾，肾阴不足，水不涵木，肝体失养，虚热内扰，则血不养魂，魂不守舍，魂神不安，则夜寐不安，多梦易惊。由此可见，“肝经郁热”与“阴血不足”亦可互为因果。同时，虢教授根据肝与胆的五脏对五腑的五行原理，认为肝主疏泄藏血功能失常，易引起“胆主决断”的功能失调。《素问·灵兰秘典论》中记载:“胆者,中正之官,决断出焉”。精神心理活动与胆的主决断功能有关，胆能助肝疏泄以畅情志，肝胆相济，则情志和调。胆主决断功能失调，故而表现出“犹豫不决、忐忑不安、惊恐”等焦虑症状，因此，失眠常常与焦虑共病而生，这也是一般单纯治疗失眠疗效不显的原因。

2 遣方用药

2.1 自拟“郁乐冲剂”为基本方 虢教授基于“肝经郁热，阴血不足”的核心病机，提出治疗上当以“解郁安神、滋阴清热”为基本治疗原则。虢教授临证以酸枣仁汤为基础，自拟“郁乐冲剂”治疗失眠伴焦虑状态，在临床上取得了满意疗效。郁乐冲剂药物组成如下:酸枣仁、知母、白芍、夜交藤、龙齿、珍珠母各30 g，百合、川芎各20 g，麦冬、柏子仁、远志各15 g，郁金、香附各10 g。方中酸枣仁、柏子仁同用能养心益肝、滋阴养血，两者共补郁火暗耗之阴血，濡养心神；知母清热泻火，滋阴润燥；百合、麦冬合用以清心养阴安神；郁金、香附、川芎合用疏肝理气解郁;疏肝行气药多耗散伤阴，用白芍以养血敛阴，柔肝平肝；生龙齿、珍珠母重镇安神，使魂入于肝；远志安神定志；夜交藤养心安神通络，交通阴阳。方中清热解郁和滋阴养血并举，养心安神和镇惊安神同用，辛散行气与酸收养血相伍，使行气不伤血，补血而不滞血，全方无温热之嫌或寒凉之弊，是为标本兼顾，以达解郁安神、滋阴清热之功效。

2.2 古今药物研究 酸枣仁在《神农本草经》列为上品，具有养心益肝、宁心安神、生津敛汗等功效，是治疗心肝血虚之失眠、心悸的要药[11]。现代药理研究发现酸枣仁具有改善睡眠、抗氧化、增强免疫力、护肝、抗肿瘤以及治疗心脑血管疾病等多种作用[12]。《药品化义》言：“柏子仁，香气透心，体润滋血”。马欣悦等[13]发现柏子仁的主要成分柏子仁总萜类对小鼠具有镇静催眠的作用，不仅减少小鼠的自发活动，而且延长戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠时间。知母始见于《神农本草经》，味苦、甘，性寒，有清热泻火、生津润燥、除烦等功效[14]。郁金，味辛、苦，归肝、胆、心经，功擅行气解郁，清心凉血，本品性寒，对气滞郁热之证疗效显著。现代药理研究表明郁金具有神经保护、抗肿瘤、镇痛抗炎、抗氧化、保肝等作用[15]。香附能散能行，有疏肝行气解郁之功。《本草正义》中记载：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病”。川芎味辛，性温，用以活血行气开郁。《本草纲目》言：“燥湿，止泻痢，行气开郁。川芎，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之；辛以散之，故气郁者宜之”。川芎不仅可以增加睡眠时间、缩短入睡时间，而且具有改善记忆的作用[16]。白芍，性苦酸，凉，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳等功效。生白芍中芍药苷的含量较高，具有敛固滋阴、强效平肝的作用。炒白芍药性更趋平缓，养血滋阴的功效更加显著[17]。夜交藤养心安神通络，可交通阴阳。《本草正义》中提到“治夜少安寐，益取岂能阴阳入阴耳”。孙洲亮等[18]通过实验发现夜交藤中的石油醚和乙醚提取物对中枢神经系统有抑制作用，在增加小鼠入睡的数量的同时可以延长睡眠时间。远志味苦、辛,性温,归心、肾、脾经,为《神农本草经》之上品，具有安神益智、祛痰止咳、消散痈肿等功效,临床常用于治疗失眠多梦，健忘惊悸等症。文莉[19]通过研究发现，远志提取物可通过与戊巴比妥钠协同作用，发挥对小鼠中枢神经的抑制作用，具有中枢性镇静催眠及抗焦虑作用。龙齿、珍珠母重用以镇惊安神，敛魂入肝。《血证论·卧寐》篇有云：“肝病不寐者，肝藏魂，入寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使之入肝”。许叔微曰：“肝脏魂能变化，故游魂不定者，治以龙齿”。《本草新编》记载：“龙齿，定心安魂，男妇邪梦纷扰者，尤宜急复”。珍珠母，其气腥，味咸、寒，归肝、心经，为纯降之品，可潜上浮之肝心之阳。《本草纲目》言：“安魂魄，止遗精白浊，解痘疗毒”。

2.3 随症加减，精准用药 如心悸胸闷，加瓜蒌、薤白宽胸化痰、通阳散结；腹满胀者，加厚朴、枳壳下气除满；若大便稀溏、神疲乏力，可加党参、白术、芡实健脾益气；心烦易怒者，加栀子、牡丹皮清心凉血；若惊恐，加石菖蒲、茯神安神定志；若恶食、胸闷、嗳气，加竹茹、陈皮化痰理气和胃；肾虚腰痛者，可加杜仲、续断、桑寄生补益肝肾；伴烘热汗出者，可加浮小麦、煅牡蛎养心敛汗。

3 身心同治

虢教授临证以临床状态医学理念为指导，运用中医药辨证治疗躯体症状的同时，也十分重视心理认知疗法对患者情志健康的作用。临床实践证明，认知行为疗法能减轻广泛性焦虑障碍患者的负性情绪，使患者重拾对生活的信心，提高主观能动性以及社会适应能力，积极融入社会，从而改善其生活质量[20]。虢教授在诊治过程中给予患者一定的情感支持，耐心倾听，同时安慰、疏导患者，用鼓励、告知等方式对患者不合理观念进行矫正，理解其不适，从而打开患者心结，使患者的负性情绪得到合理宣泄。同时嘱患者尽量要多培养兴趣，积极参加适度户外运动，转移注意力。

4 典型病例

患者王某，女，48岁，2019年9月23日初诊。患者主诉 “失眠8年”。患者8年前因与他人争吵后出现失眠，表现为入睡困难，时有彻夜难眠，易醒，醒后难入睡，睡眠梦多。睡不好时心情烦躁，发脾气，平素容易紧张担心，视物模糊，汗多，纳可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为不寐(阴血不足)，西医诊断为焦虑状态、睡眠障碍。选用“郁乐冲剂加减”,药用：炒酸枣仁、龙齿、珍珠母、浮小麦各30 g，首乌藤、知母各20 g，柏子仁、麦冬各15 g，郁金、川芎、醋五味子、百合、白芍、栀子各10 g，醋香附、甘草各5 g。14剂，水煎服，2次/d，嘱患者随时复诊，调摄情志以及可寻求家庭支持和帮助。

2019年10月18日二诊，自述睡眠、情绪较前明显好转，口干欲饮，脱发。舌淡红，苔薄白，脉弦细。患者口干为阴虚津伤，原方加石斛滋阴生津；脱发为肝肾阴虚血热，加墨旱莲补肝肾滋阴凉血。二诊处方:炒酸枣仁、珍珠母、龙齿、浮小麦各30 g，首乌藤 20 g，柏子仁、知母、麦冬各15 g，郁金、川芎、醋五味子、百合、白芍、栀子、石斛、墨旱莲各10 g,醋香附、甘草各5 g。14剂，水煎服，2次/d。续观。嘱患者按时复诊，畅情志。

2019年11月3日三诊，患者睡眠基本正常，情绪可，予停药，嘱患者畅情志。

按：本病患者正值围绝经期，《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少”，本精血不足，加之情志不畅，肝郁气滞，郁久化火，阴血暗耗更甚，热扰心神，致使阳不入阴，故失眠。治以解郁安神、滋阴清热，使肝气得舒、阴血得养，则心神得安，心神有所寄，阴阳调和而阳得以入阴，患者不寐症状得以好转。方中酸枣仁补肝宁心安神、柏子仁养心安神；首乌藤养血安神通络，交通阴阳；知母滋阴清热；香附、郁金合用疏肝行气、清心凉血；方中重用龙齿、珍珠母各30 g以镇静安神，使魂入肝；川芎活血行气；麦冬清心滋阴；五味子益气敛汗生津；白芍养肝柔肝；百合清心养阴安神；浮小麦除热止汗；栀子清热除烦；甘草调和诸药。患者服用后症状好转，确立基本治疗方向后，在患者往后的复诊中“效不更方”，守方治疗。

5 小 结

随着现代社会经济高速发展，生活节奏加快，人们的压力增加，失眠伴焦虑状态已日渐成为危害人们身心健康的疾患。西医治疗上多以镇静安眠药联合抗焦虑药为主，如氯硝西泮、右佐匹克隆、富马酸喹硫平、黛力新等，长期服用这类药物容易产生多种不良反应，加重患者的负担。中医强调整体论治，四诊合参，治病求本，在失眠伴焦虑状态的治疗中具有独特的优势，临床疗效良好。虢教授认为肝经郁热，阴血不足为该病的核心病机，治疗上以“解郁安神、滋阴清热”为治疗原则，以郁乐冲剂为底方，并兼顾个体症状差异，加减化裁，精准用药，同时注重心理疏导，主张身心并治，整体调理，形成了独具特色的中医诊治方案，从而促进失眠伴焦虑状态患者的康复。