杜兴龙，安彦军，王世东，朱晨雨

(酒钢医院骨科，甘肃 嘉峪关 735100)

0 引言

随着人民生活水平的提高，城市里机动车使用率明显增加，尤其在北方寒冷的冬季，往往雨雪较多，路面结冰湿滑，是城市交通事故的高发季节，同时因工业的发展，高处作业人员容易发生意外，导致下肢骨折，尤其是股骨远端骨折。股骨远端粉碎性骨折多见于中青年高能量损伤及老年低能量损伤，约占下肢骨折的3%~6%，目前对于股骨远端同时涉及股骨髁及髁间的严重粉碎性骨折，是临床治疗一大难点，因其解剖部位比较特殊，对于临床医师手术操作要求比较高，目前经外侧解剖型锁定钢板(LISS) 是治疗股骨远端骨折主要方式，取得了满意的疗效，但随着锁定钢板的使用增加，对于AO-C 型骨折缺少内侧支撑，尤其内侧骨折缺损的患者，内固定术后出现内固定断裂，骨不连，畸形愈合、膝关节功能受限等并发症逐渐增多[1]。酒钢医院自2018年01 月至2019 年12 月采用内、外双侧切口、单微创、外侧锁定，内侧辅助锁定板治疗的13 例AO-C 型股骨远端髁间及髁上骨折患者，取得了满意的疗效，现汇报如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

酒钢医院自2018 年01 月至2019 年12 月采用外侧主力钢板固定，内侧辅助钢板固定，内、外侧MiPPO 切口技术治疗的13 例AO-C 型股骨远端粉碎性骨折患者，其中男性9 例，女性4 例；年龄18~72 岁，平均40.5 岁。受伤原因：因车祸致伤8 例，高处坠落致伤4 例，机器挤压致伤1 例。按AO 分型，C1 型 2 例，C2 型 2 例，C3 型 9 例。所有13 例均为闭合性的股骨远端C 型骨折，受伤时间小于2 周，受伤后肢体无血管、神经损伤。所有13 例患者均采用前外侧微创切口，解剖型锁定钢板固定外侧骨折块，内侧MIPPO 技术放置辅助钢板内固定。

2 方法

2.1 术前准备

入院后给予抬高患肢消肿、止痛、预防下肢血栓、营养支持、纠正低蛋白、纠正贫血等对症治疗，积极控制内科疾病，13 例均给予骨牵引，所有患者均在稳定后2 周内行手术治疗。

2.2 手术方法

患者采取仰卧位，根据病人体质及内科疾病情况给予全麻或硬腰联合麻醉，常规皮肤消毒、铺无菌巾单，患肢下垫膝枕，取股骨髁上前外侧切口，适度可向膝外侧延伸，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，自股外侧及股中间肌间隙钝性分离，远端剥离至股骨外侧髁，向内侧牵拉，显露股骨髁及股骨髁上骨折，清理骨折断端的血凝块，游离的骨折块清理后暂时留存，如有股骨髁间骨折，先根据股骨髁间软骨标志复位髁间骨折，一枚克氏针自外向内临时固定，观察股骨髁关节面复位完全后给予埋头空心拉力螺钉固定，再次处理髁上骨折块，根据股骨立线及内、外侧骨折块的大小、连续性，确定先复位内侧或者外侧，一枚斯氏针自股骨髁间定入，作为牵引股骨立线及纠正内外翻、后倾角等，复位骨折块后克氏针临时固定，再次复位参照侧的对侧骨折块，克氏针临时固定，C 形臂透视骨折复位情况，明确股骨立线、股骨髁的后倾角度等，再股骨髁的外侧放置同轴解剖型锁定钢板，根据钢板长度，近端用骨膜剥离器行骨膜上剥离，髁中心一枚锁定螺钉固定钢板，钢板近端末确定股骨干外侧中心后一枚克氏针临时固定，近端螺钉采用打孔法依次钉入其余螺钉，近端约3-4 枚，远端4-5 枚。再次在股骨内侧髁取长约4cm 切口[2]，暴露股骨内侧髁，近端小切口，分离股内侧肌，放置内侧辅助支撑钢板，近端再用外置钢板定位打孔法钉入螺钉近端2-3 枚，远端2-3 枚，确定钢板固定稳固程度，再次透视股骨立线及复位情况、螺钉长度等。冲洗伤口，骨折块缺损较大处给予植骨并逐层缝合[3](2 例取自体髂骨处松质骨植骨，11 例使用同种异体骨植骨)。

2.3 术后处理

术后患肢抬高，1 天后伤口换药后拔除伤口引流管，行双下肢股四头肌及腓肠肌等长收缩功能锻炼，常规使用抗生素1-2 天，低分子肝素钠预防下肢血栓，同时消肿、止痛等治疗，术后2-3 日后行膝关节主动及被动屈伸功能锻炼，2 周左右膝关节屈曲达到90°-100°，术后3 周辅助拐杖逐步下地轻负重活动。术后1、2、3、6、12 个月定期随访复查X线片及膝关节屈伸功能，根据X 线片骨折断端骨痂多少及愈合情况决定部分或全部负重[6]。

2.4 观察指标及疗效评定标准

术后按Merchant 评分标准：优：为膝关节伸直可达15°，屈曲可达130°，无行走及屈伸疼痛，无行走障碍；良：为膝关节伸直可达30°，屈曲能达120°，偶有行走及屈伸疼痛，轻度行走障碍；可：为膝关节伸直可达40°，屈曲达到90°-119°，屈伸活动及行走时感疼痛，中度行走障碍；差：为膝关节伸直可达40°，屈曲小于90°，行走及屈伸活动时经常疼痛，严重行走障碍。

3 结果

所有13 例患者均顺利完成手术，术中无血管及神经损伤，术后伤口无红肿、炎性反应、皮肤周缘坏死、渗血等，所有均为Ⅰ期愈合。手术时间110~180min，平均155min；13 例均获得有效随访，随访时间平均 12.7(6~22)个月。所有患者经X 线片证实均骨性愈合( 愈合时间平均 8.4(5~12) 个月)，其中术后6 月骨折愈合人数为4 人，术后9 月复查X 线片，骨折愈合人数为7 人，术后12 月愈合人数为2 人，一例患者术后3 月复查，骨折愈合不佳，行内侧植骨后，术后12 月复查骨折愈合，所有随访患者中无锁定板断裂及松动等，13 例患者均达到解剖复位(关节面移位≤2mm，内翻角<5°，股骨短缩<1cm)。末次随访时根据Merchant 评分标准进行膝关节功能评分，优10 例，良1 例，可1例，差1 例，优良率84.6%。

4 讨论

膝关节是人体重要负重及运动关节，累及股骨髁间的股骨远端骨折为复杂的关节内骨折，关节面的解剖复位对于关节的功能影响很大，骨折的移位及关节面的不平整，术后可能出现创伤性关节炎，内外侧髁的不平衡，股骨后倾角的丢失，会失去下肢正常立线，可能会引起膝关节的内翻或者外翻畸形、髌股关节炎等，因固定的不牢靠，长期制动，可能引起膝关节周围韧带的粘连，致屈伸功能受限。

对于股骨远端AO 分型为C 型骨折，涉及股骨髁上及髁间骨折，一般碎片较多且大小不一，导致难以达到解剖复位和坚强的内固定，同时因高能力损伤及巨大暴力易造成膝关节周围软组织的损伤，对术后膝关节功能的恢复有极大影响。以往传统的DCS 钢板、髁部外侧支撑板和经股骨髁逆行交锁髓内钉可完成对骨折的固定，但股骨远端严重粉碎性骨折时，尤其涉及股骨髁骨折时，骨折较碎，单独固定外侧，而股骨内侧无法得到有效支撑，会导致外侧应力过大，常并发骨折不愈合或延迟愈合及钢板断裂、退钉、切出等并发症，导致术后内固定的失效或术后出现膝内翻畸形。随着生物力学技术及内固定技术的进步，微创内固定系统(LISS)锁定钢板的出现，锁定钢板和螺钉之间在骨膜上形成支撑的稳定结构，增加了纵向扭矩和轴向载荷，同时通过Mippo 技术，减少骨折端及骨折周围骨膜的剥离及破坏，大大降低了术后内固定断裂及切出的风险，增加骨折愈合率[4]。因股骨远端特殊的解剖形态，远端骨的直径较大，且为不规则形状，内固定板仍为偏心性固定，力臂较大，股骨远端复杂骨折中使用单外侧钢板固定，由于内侧骨折块不稳定或部分缺如时，由于负重的原因，外侧张力较大，导致钢板的多次的反复的折弯中疲劳断裂，有报道其发生率2%~8%[5]，因此，多数情况下医师为促进骨折愈合会限制膝关节屈伸功能锻炼甚至附加外固定，致膝不能早期活动，导致膝关节周围韧带粘连、挛缩等，致屈伸受限或膝关节强直、僵硬，需要二次松解手术以此获得部分的膝关节屈曲活动度[6]。Sanders 等[6]针对此问题，使用双侧锁钉板治疗股骨远端复杂的、粉碎性的C 型骨折，在内侧形成了坚强的支撑，强化了外侧固定，所有骨折病人术后均全部骨性愈合，认为股骨内侧皮质部分缺如或者粉碎导致单外侧锁定板不能达到坚强的固定时，为内外侧钢板内固定的适应证，它具有以下优点：(1)双侧锁定内固定板起到了夹板固定的作用，强化了骨折端的稳定接触，对骨折起到了稳定支撑的作用;(2)双侧固定的轴线接近股骨轴线，克服了单外侧板偏心的弊端，应力均匀分布，符合生物力学要求;(3)双侧同时锁定钢板内固定时，骨折端的抗扭转、弯曲的效果明显，有利于患者术后早期行膝关节主动及被动屈伸功能锻炼，预防膝关节强直及僵硬等[7]。

酒钢医院自2018 年01 月至2019 年12 月采用内、外侧双侧切口、单微创、双锁定板治疗的13例AO-C 型股骨远端髁间及髁上粉碎性骨折患者，对股骨远端内、外侧柱同时固定，对内侧骨块的固定及复位，减少外侧板的张力，提高骨折断端固定的稳定性，因锁定钢板与骨皮质有限的接触，减少钢板与骨的摩擦力、钢板下的骨吸收，尽量多的保存了骨折断端的骨外膜血供，而且锁钉钢板及螺钉之间螺帽锁定在钢板上，固定骨折后形成外固定架结构，使钢板所受载荷均匀分布于螺钉之间，同时具有左右夹持、挤压作用，防止骨块左右移位。

手术体会：1)对于粉碎性骨折，可根据透视小转子和髌骨连线来控制下肢旋转立线；2)对于股骨髁间骨折，尽可能根据软骨形态解剖复位关节面，临时克氏针固定，用加压螺钉固定股骨髁间骨块，用软骨间的挤压固定关节面的软骨，预防软骨游离，必要时给予埋头螺钉固定关节软骨，注意预留LISS 钢板的中心螺钉位置；3)膝下垫膝枕，放松下肢肌肉牵拉，方便容易恢复及纠正股骨髁的后倾；4)采取MIPPO 及剥离技术操作，尽可能多的保留股骨断端骨膜血供，利于骨折愈合，骨膜尽量避免电刀切开及烧灼；5)减少对离髌上囊的剥离，术后可减少膝关节的粘连、僵硬等；6)内侧辅助钢板可略偏前或偏后，但应注意不影响髌骨的上下滑动，不对髌骨造成撞击；7)术后2-3 天开始功能锻炼，避免术后出现膝关节强直、僵硬，避免不恰当或暴力活动，预防钢板远端螺钉承受巨大的剪切力，很容易造成断钉及骨不连等；8)使用微创锁定系统钢板可间接帮助复位，通过钢板远端中心螺钉孔与膝关节平面平行保证力线，先确保钢板在股骨髁上前缘与股骨远端外髁皮质贴平，再将近端紧贴股骨近端，抬高后至股骨干中心时一枚克氏针或钻头临时固定近端，此时股骨髁的后倾可纠正，再次检查并测量患肢长度及有无内外翻后依次植入锁定螺钉；9)术后定期随访，如术后3-6 月内影像学提示存在骨愈合差或骨不愈合趋势，趁早切开自体髂骨移植。

综上述，笔者认为采用外侧主力钢板联合内侧辅助钢板固定治疗股骨远端AO-C 型骨折，避免单一外侧钢板所致内侧支撑不足的缺陷，起到了夹板固定的作用，强化了骨折端的稳定接触，对骨折起到了稳定支撑的作用,双侧固定的轴线接近股骨轴线，骨折端的抗扭转、弯曲的效果明显，有利于患者术后早期行膝关节功能恢复，获得良好的膝关节功能[8]。