张明昊，李惠玲,2*

(1.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院风湿免疫科，湖北 武汉 430061)

1 中医病因病机

SS 在中医学上无相应病名记载，根据其临床症状，多归于“燥证”“燥痹”“顽燥”等范畴。[1]《素问·痹论》谓：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥……”[2]说明燥邪是痹证的一个重要病理因素，又因燥的一系列病理特点，使得其病既有痹证关节屈伸不利等症状也有燥皮肤干涩、牙齿干枯等临床表现。李教授认为其与津液亏虚及津液输布失常有关。一方面是感受燥热之邪，灼伤津液；脏腑机能衰退，生成津液不足，不能濡养肌肤及孔窍。另一方面是痰饮留于体内，影响水液运行及输布，久而久之造成皮肤干燥、口干及眼干等症状。

《素问》云:“燥胜则干”“燥性干涩，易伤津液”，表明燥胜易伤阴，使津液亡失，[3]导致官窍失其濡润而产生干涩等病理变化。其病位主要在肺、胃、大肠。肺合皮毛，肺为娇脏，外邪易侵及。燥邪侵袭肺易致皮毛开阖失常，肺失宣降，出现干咳甚至咳血的情况；胃喜润恶燥，胃中津液支持其腐熟水谷功能，燥邪伤胃，以致津液生成障碍，造成舌苔干燥，甚至进食干性食物须水送服；大肠主津，小肠主液，津走形于肌肤孔窍起滋润作用，而液走行于骨髓及脑窍等起濡润作用，所以燥邪伤及大肠致津滋润作用失常，大肠传导失司，出现便秘等症状。

津液生成减少主要与肝肾不足有关，《素问·五常政大论》云：“阳明司天，燥气下临，肝气上从，苍起木用而立，土乃眚。凄沧数至，木伐草萎，胁痛目赤，掉振鼓傈，筋痿不能久立”[4]。肝藏血，而津血同源，二者相互资生，相互转化，津枯血燥，肝藏血功能减退使津液生成不足，不能滋润肌肤及孔窍。《素问·上古天真论》首先提出“肾者主水”，《素问·逆调论》又谓：“肾为水脏，主津液……水者，循津液而流也”[5]。肾气可以促进脾肺运化及代谢津液的作用，起统领作用；肾藏精，而精气化生万物，津液从本质上来说由精气化生，肾气不足，精气泄于外，则津液不能生成，导致患者出现干燥的一系列症状。

三焦是全身津液运行的通道，痰饮阻于中焦，水液不能向上输布，导致出现口干舌苔少，甚则口干不欲饮；水液不能向下运行，大肠传导失司，以致患者出现便秘等症状。这并不是津液生成减少而是津液运行输布失常，不能正常布散至全身导致形体官窍失其濡润。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”[6]。脾将水谷转化为津液，脾气将津液向四周布散，发挥其濡润脏腑的作用，脾喜燥恶湿，痰湿蕴脾，导致其运化功能下降，津液生成减少，津液运行也出现失常。

《证治汇补》所谓：“金石刚剂，预求峻补；或膏粱厚味，炙煿太多，皆能助火烁阴而为燥”[2]。这里讲的是医生失治误治使用峻补剂或肥甘厚腻病人内火愈加旺盛，灼伤阴津而生燥；俗话说，“大黄救人无功，人参杀人无过。”大黄其性峻烈有毒，人人避而远之，即使患者疾病需要时也不敢使用，导致其疾病缠绵不愈。人参补益之性较盛，且价格较贵，服用可以强身健体，补气温阳，就认为人参可以任用，殊不知任何中药都有其偏性，若不能辨证论治，南辕北辙，甚则加重病情；燥证病人体内已经津液亏虚，虚火内生，这时再使用峻补剂或者肥甘厚味，无异于火上浇油，使用峻补剂则患者内燥更甚，津液亏少，阴虚火旺，皮肤干燥无华，肾水干涸，牙齿干燥掉落。因此辩证论治非常重要，然后随证处方，在患者症状较轻时，使用较少的药物及剂量即可药到病除，减轻患者病痛、经济负担及心理压力。

2 治疗特点

2.1 滋补肝肾

津液属阴，起滋养濡润作用，脏腑阴虚，阴虚则热，热伤津液，脏腑失于濡养则见干燥。[7]李惠玲教授治疗干燥综合征善用知柏地黄丸加减，燥证病人以舌红苔少，脉细数为主，方中山茱萸山药熟地补肝益肾，泽泻茯苓丹皮利水化湿，三补三泻，使滋补而不腻，泻而不过，平缓柔和，再加知柏可以增加其滋阴功效。许多燥证患者其舌干燥无苔，甚则舌苔裂纹，为阴津干涸，此时使用六味地黄丸过于平和，“壮水之主，以制阳光”，加用沙参黄柏知母石斛黄精等养阴功效较强的中药。张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，再配合怀牛膝杜仲等补肾阳药物，阴液得生，阴平阳秘，津液得布，以滋养全身。

2.2 健脾化痰

《素问·玉机真藏论》曰：“脾为孤藏，居中央以灌四傍”[8]。脾气上升，将水液输布至全身；而脾又居中焦，喜燥恶湿，痰饮水湿停聚于脾，脾运化水液功能减退，三焦运行津液通道亦受阻，以致津液不能滋润肌肤；“百病皆由痰作祟”，痰饮致病多端，病情复杂，痰也会导致燥证出现。痰饮是水液代谢异常所产生的病理产物，为无源之水；瘀血不去，新血不生。体内水液也类似，痰饮在体内不能被祛除，第一阻碍气机运行，推动水液无力；第二，影响新的水液生成，津液不足以滋润全身肌肤，则患者出现燥证的一系列表现。李惠玲教授善用茯苓白术苍术陈皮等中药健脾化痰，茯苓利水渗湿，健脾，茯苓利水之功尤盛，其味甘淡平，甘入脾，脾得健运；白术健脾益气、燥湿利水，以补益之功较盛，而利水之功稍弱，而苍术燥湿健脾，其祛湿之功较强；陈皮理气健脾，燥湿化痰，理脾气，使脾气推动水液运行，其常与茯苓相配，增强化痰利水之功。

2.3 补血活血

《景岳全书》提到: “盖燥则阴虚，阴虚则血少[9]，津血同源，二者均由水谷精微化生，可以相互资生相互转化，类似阴阳互根互用，若其中一者因为一些病因导致亏损，另一者无所依赖而同样减少。一方面津枯血燥，津液亏损导致血生成不足，内生虚热，甚则血燥生风，病人出现眩晕、言语肢体活动不利等症状；另一方面津亏血瘀，津液充盈则血脉运行通畅，津液亏虚则血脉瘀滞，停于某处导致刺痛，舌暗红，舌边有瘀点。针对津液亏虚有时补其不足不一定能够达到很好的效果，而适当加入血药可以事半功倍。李惠玲教授善用当归丹参玄参等补血活血凉血药物，玄参清热凉血，滋阴，可以清阴虚血燥所致的虚火；丹参活血祛瘀，凉血消痈，既可活血也可凉血，对于血热瘀滞证有较好的效果；当归补血活血，润肠通便，可以用于治疗血虚所致血瘀，其还有滑肠作用，可以治疗血虚便秘。补血活血凉血并用，血液得生，血液运行顺畅，血热得除，从而助津液生成，推动津液散布至全身。

2.4 宣肺润燥

《医原·燥气论》载：“燥从天降，首伤肺金，肺主一身之气化，气为燥郁，清肃不行，机关不利，势必干咳连声，胸胁牵痛，不能转侧，胸满气逆喘急，干呕。又或气为燥郁，不能行水，水停膈上，则必口渴思饮，饮水即吐，烦闷不宁，气郁燥郁，不能布津，则必寒热无汗，口鼻唇舌起燥，咽喉干疼”[10]。肺为华盖，外来邪气侵袭人体首先伤肺，肺正常的宣发肃降、主一身之气功能受到影响，就会出现气逆喘咳等症状；肺与秋气相通应，而秋季多燥，肺喜润恶燥，所以此病秋季多发，肺气被郁，推动无力，水停中焦，不能上输上焦，出现“但欲漱水不欲咽”的症状；脾气将水谷精微上输于肺，若肺被邪气所遏，那津液及水谷之气不能外达头面及肌肤，引起口鼻唇舌及咽喉干燥；因此治疗上不仅要滋阴润燥，促进津液的生成，同时要重视通调水道，宣发肺气，二者治疗相结合遂能达到事半功倍的效果。李惠玲教授善用北沙参百合麦冬黄精等药物，以达到养阴润肺清肺的功效，北沙参养阴清肺，益胃生津，既可宣肺也可生津润肺；百合麦冬均有养阴润肺的功效，可以用于治疗阴虚津亏等证；黄精补气养阴，健脾，润肺，益肾，肺脾肾同补，上中下三焦均可通达，脏腑之气得充，推动津液运行有力，也可驱邪外出。

3 病例举隅

王某某，女，50 岁，以“口干眼干2 年”来我院门诊就诊，患者2 年前出现口干及眼干等症状，于外院查Schirmer Ⅰ试验(+)，SSA 抗体(+)，外院诊断为“干燥综合征”，予以羟氯喹、白芍总苷胶囊口服，醋酸泼尼松片每天一次，每次三片口服，患者症状无明显缓解，遂来我院门诊就诊，就诊时患者口干眼干症状较重，吞食干性食物须水送服，干咳无痰，咽痛。舌红无苔，脉弦细。辅助检查：血液分析未见异常；超敏C 反应蛋白0.60mg/L, 尿隐血(+), 红细胞沉降率31.0mm/h( ↑), 免疫球蛋白G：17.31g/L(↑)，血糖6.7mmol/L。西医诊断：干燥综合征[舍格伦]；中医诊断及证型：燥证-肝肾阴虚证。处方：口服环孢素软胶囊每天两次，一次一粒，羟氯喹每天两次，每次两粒，醋酸泼尼松片每天一次，每次三粒，白芍总苷胶囊每天两次，每次两粒；中药方如下：当归10g，白术10g，丹参20g，北沙参10g，薏苡仁20g，麦冬10g，天花粉10g，百合10g，玄参10g，茯苓15g，山药10g，黄柏10g，赤芍10g，山茱萸10g，甘草10g，枸杞子10g，牡丹皮10g，黄精10g，重楼5g，颗粒剂，共7 剂，日一剂，分两次温服。方中以当归补血活血，白术补气健脾，丹参活血凉血，北沙参养阴清肺，薏苡仁、茯苓利水渗湿，麦冬养阴润肺，天花粉清热生津，百合养阴润肺，玄参、赤芍、牡丹皮清热凉血，山药补气养阴，黄柏清热燥湿，山茱萸补益肝肾，甘草调和药性，枸杞子补肝肾，黄精滋肾润肺，重楼清热解毒。

二诊：患者口干眼干症状稍缓解，无咽痛咳嗽症状，出现全身肌肉关节酸痛，舌红少苔，脉弦。辅助检查：超敏C 反应蛋白1.00mg/L，红细胞沉降率14.0mm/h,免疫球蛋白G：15.23g/L，尿隐血(±)，血糖5.6mmol/L，处方：醋酸泼尼松片每天一次，每次两粒，加用硝酸毛果芸香碱片，中药方减薏苡仁，赤芍，牡丹皮，黄精，重楼，加白芍10g，乌梅10g，黄芩10g，知母10g，牛膝10g。继观。方中白芍养血调血，乌梅涩肠生津，黄芩清热燥湿，知母清热泻火，牛膝滋补肝肾。

三诊：患者口干眼干症状明显缓解，进食干性食物不需水送服，无肌肉关节酸痛，舌红苔薄，脉弦。辅助检查：尿隐血(-)，超敏C 反应蛋白0.96mg/L,红细胞沉降率14.0mm/h，免疫球蛋白G：14.70mm/h，血糖5.0mm/h。处方如下：醋酸泼尼松片减为每天一次，每次一片，继服硝酸毛果芸香碱片与环孢素软胶囊，停用羟氯喹；中药方如下：当归10g，生苍术10g，丹参15g，生地黄10g，北沙参10g，麦冬15g，天花粉10g，百合10g，玄参15g，茯苓10g，山药10g，黄柏10g，白芍10g，山茱萸10g，甘草10g，杜仲10g，五味子10g，陈皮10g，知母10g，酒黄精10g，颗粒剂，共14 剂，日一剂，分两次温服。该方中以当归补血活血，苍术燥湿健脾，丹参凉血活血，生地黄、玄参清热凉血滋阴，北沙参清肺养阴，麦冬养阴润肺，天花粉清热生津，百合养阴润肺，茯苓利水渗湿，山药补气养阴，黄柏清热燥湿，白芍疏肝养血，山茱萸补益肝肾，甘草调和诸药，杜仲补肝肾，五味子敛肺滋肾，陈皮健脾化痰，知母清热泻火，黄精滋肾润肺；嘱其避风寒，畅情志。

按：患者初诊时有咽痛及干咳症状，口干眼干症状较明显，舌红无苔，辩证肝肾阴虚，以养阴生津为主，另加用重楼清热解毒；二诊患者肌肉关节酸痛，辩证为肝肾不足，所以加用牛膝等中药。三诊患者症状好转，可适量减少养阴药物，加用健脾化湿药物，诸药共奏，标本同治。

4 总结

干燥综合征病因及发病机制尚不清楚，难以根治，易导致各种并发症，目前临床上以缓解患者症状及预防其并发症发生。西医治疗以免疫抑制剂、糖皮质激素及增加腺体分泌药物为主，但其会增加感染风险，胃肠道不良反应，内分泌紊乱以及心血管事件发生。临床上应慎用，患者症状缓解后应及时减药。中药对干燥综合征的治疗有独特优势，根据患者每次的症状及舌脉灵活调整用药，不拘泥。李惠玲教授认为治疗干燥综合征中医可以从滋补肝肾，健脾化痰，养血活血入手，患者出现其他症状时可加用相应中药对证治疗，症状缓解后针对燥证继续用药，标本兼顾，分清轻重缓急。临床上应根据不同的患者的症状，或者同一患者的不同证型，同病异治，在西药治疗的基础上，选择不同的中药及剂量，三因制宜，利用好自己手上的每一件“武器”，以达到最佳的治疗效果。