阳 晓

终末期肾病(ESRD)是全球重大的公共卫生问题,具有高发病率、高致残率和高治疗费用等特点。2020年全球肾脏替代治疗患者已达到378.1万,有研究预测至2030年将有543.9万患者需接受肾脏替代治疗。肾脏替代治疗主要包括血液透析和腹膜透析(PD)。相较于血液透析,PD具有诸多优势,如居家治疗操作简便、更好地保护残余肾功能(RKF)、传染病感染风险低、较高的生存质量及较低的治疗费用等。因此PD是应对ESRD这一重大公共卫生问题的有效策略。

2020年国际腹膜透析协会(ISPD)指南建议尚保留RKF的起始PD患者采用低剂量PD处方,随着RKF的下降而逐渐增加PD剂量,即递增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD)。我们中心自20世纪80年代开始应用PD治疗ESRD患者,在IPD的临床应用方面也积累了较多的经验。

IPD定义

IPD是具有RKF的ESRD患者初始PD剂量低于标准足剂量,通过RKF清除和腹膜清除结合,实现充分的个体化清除目标;随着RKF下降而逐渐增加透析剂量。常见的IPD有两种形式,分别是递增持续非卧床腹膜透析(CAPD)和递增自动化腹膜透析(APD)。递增CAPD每天交换次数<4袋;或每次交换<2 L;或每周透析<7 d。递增APD无日间交换;或每天交换<10 L;或每周<7 d。对于因经济限制,或姑息疗法,或认为清除目标不重要而导致的低于标准足剂量的PD不属于IPD。此外,递增透析与标准足剂量透析的透析时机相同,而不是倾向于早透析的策略。

IPD的临床优势

相较于足量标准PD,现有证据及我们的研究显示IPD不仅可有效保护RKF,显著减少腹膜葡萄糖暴露,降低腹膜炎发生率,延长无住院时间,而且与足量透析具有相似的生存率。IPD还可减少医疗废物对环境的影响。碳足迹是某个时间段内日常活动排放的二氧化碳量。每位PD患者每年可产生617 kg废物,主要为透析液包装袋。PD的碳足迹显著低于血透,IPD碳足迹显著低于足量标准透析。与每天4次2 L交换的标准PD相比,每天2次2 L的递增CAPD每150～200患者可为医疗保险预算节省平均1百万美元,降低了透析成本。此外,IPD还有助于促进以患者为中心的ESRD家庭治疗。

虽然IPD具有以上诸多的临床优势,但是其依然具有一定的局限性和挑战。第一是患者的依从性问题。递增透析患者在透析初始阶段习惯了低剂量PD的模式。在RKF降低后,患者可能会不依从调整后增加透析剂量的处方。因此,对于应用IPD的患者,需要在初始透析前加强培训,充分告知患者IPD的风险和益处。第二是IPD可能导致透析不充分。如果临床不定期规律随访,可增加患者尿毒症、容量超负荷和电解质紊乱的风险。所以需要更加密切地定期监测IPD患者的症状体征、RKF和透析充分性,必要时增加透析处方。

IPD的处方调整

对于IPD初始处方的制订,如患者有较好RKF,可每天采用2袋或3袋透析液交换;如患者因容量超负荷开始PD,而不需清除溶质,可采用2袋或3袋透析液交换,夜间干腹可避免长时间留腹导致的体重吸收;如为APD,采用白天干腹。需要密切监测RKF和临床表现,必要时增至足量透析。

IPD处方需要根据PD充分性进行调整。我们中心一般在培训后2～4周进行透析充分性评估,之后每3～6月评估一次。PD充分性的评估包括临床症状评估、溶质和液体清除情况评估和营养状况评估。液体清除应注意尿量和超滤量,维持液体平衡;小分子溶质清除的靶目标是尿素清除指数(Kt/V)>1.7。如果临床表现为透析不充分,即使尿素Kt/V达标,也要增加透析剂量。不管现有透析剂量如何,如果患者出现以下症状,则应该考虑增加透析剂量:尿毒症神经病变、尿毒症心包炎、无法解释的恶心或呕吐、睡眠障碍、不宁腿综合症、瘙痒症、无法控制的高磷血症、容量超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒和贫血等。

逐步增加的透析剂量需要根据患者的体表面积(BSA)进行。中国人的体表面积相对较小,使用2.0 L容积的透析液,肾小球滤过率(GFR)≥10 mL/(min·1.73 m2)时,每天可仅使用1袋PD液;当GFR下降至7 mL/(min·1.73 m2)时,PD处方增加至2袋/d;当GFR下降至5 mL/(min·1.73 m2)时,即可应用足剂量治疗。

IPD剂量的调整应遵循个体化原则。当PD患者容量过多时,可通过增加腹膜超滤进行调整。具体措施包括缩短PD液留腹时间,比如间歇性PD或APD;使用2.5%～4.25%高浓度透析液糖浓度;或使用艾考糊精透析液。需注意的是无尿患者应避免腹膜负超滤。当PD患者出现溶质清除不充分时,可增加灌注量,或增加留腹时间,或酌情考虑增加透析液葡萄糖浓度,或增加交换次数,同时适当调整患者的蛋白质摄入。增加留腹量同时有助于溶质和液体清除。

PD患者达到理想的透析充分性时,患者生活质量良好、无并发症,临床指征、透析及实验室指标均达到靶目标。具体表现为患者无恶心、呕吐、失眠、不安腿等毒素蓄积症状;无高血压、心力衰竭、水肿等液体蓄积症状;营养状况良好;酸碱、电解质平衡;钙磷代谢平衡;贫血得到纠正。

综上所述,具有RKF的ESRD患者应考虑采用IPD模式,不仅可以降低RKF下降速率,还可改善患者生存质量、控制透析成本。在起始透析前及透析过程中,PD团队应充分告诉患者IPD的益处和风险;同时,需加强患者的随访和RKF监测,及时调整IPD处方,从而实现靶目标导向的透析管理。