郭志丽 沈爱娟 钱静华

浙江中医药大学附属嘉兴中医院 浙江 嘉兴 314001

浙江省名中医钱静华主任中医师对呼吸系统疾病、尤其是慢性阻塞性肺病（“肺胀”）有独到治疗经验，擅长在冬令时节抓住人体亏虚之至，对肺胀患者展开冬令药补，嘱服个性化膏方，病人复诊率高，获效显著。钱主任认为，痰瘀互结乃肺胀病机之所在，瘀血与痰浊水饮互生互化而成病机关键。肺胀疾病早期脾虚风寒外感，易生痰湿，患者脾虚，健运能力弱，日久生痰浊，后期损伤肾气，致使肾不纳气，引起哮喘。

钱主任强调，对肺胀应采取“虚则补之，实则泻之”的治疗原则，并重视膏滋开路方的思想。她认为，部分肺胀患者舌苔黄厚、口苦而腻，或伴脘腹不适、纳呆食少等症，此为湿阻气滞，当先予开路方，祛其湿、调其气，清阳明、化太阴，待观其清化之效，方可考虑后续是否采用膏方调治。其辨肺胀疾病以辨脏腑为主，将其分为肺肾两虚、肺脾两虚型。①肺肾两虚证，特点为肾不纳气，呼多吸少，动则气促。通过补益肺肾之气，使气有所主，统摄有权。钱主任主张采用补肺益肾膏，主方：仙灵脾、巴戟天、熟地黄、制黄精、山药、麸炒白术、锁阳、炒山楂各150g，党参、盐杜仲、麦冬、盐续断、狗脊、制玉竹各120g，黄芪、枸杞子、生晒参片各300g，浙贝母、炒陈皮、鹿角胶、龟甲胶各100g，鲜铁皮石斛20g，蛤蚧2只，防风60g。诸药合用，共奏补肺纳肾之效。②肺脾两虚者，特点为咳嗽咳痰，纳差，神疲乏力，可服用培土生金膏，主方：炙黄芪500g，麸炒白术、麦冬、茯神、制黄精、红景天、熟地黄、生地黄、炒菟丝子、炒杜仲、陈皮、巴戟天、酒女贞子、丹参各150g，防风60g，大枣200g，酒当归、酒萸肉、麸白芍、炒鸡内金、北沙参各120g，枸杞子、党参各300g，山药250，灵芝、西洋参片各200g，川芎100，西红花20g，阿胶250g，蛤蚧2只。

如治某男，59岁。2020年11月16日来诊。主诉：咳喘7年，加重1周。患者7年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰症状，外院查肺部CT示：肺气肿。于家中自服药物(具体用药用量不详)，药后上述症状有所缓解。就诊时咳嗽有痰，气喘活动后加重，纳差，面色白，倦怠无力，少言懒语，舌淡红、苔白腻，脉弦。治以健脾化湿，祛痰平喘。患者舌苔厚腻者，逐邪为主，建议先祛除痰湿水饮，邪气祛除，再续膏方，遂处以开路方四君子汤加减。1周后复诊。

2020年11月23日二诊：下肢肿，活动后气喘未减，咳嗽有痰，脉弦滑，舌淡、苔白略腻。虑其肺气甚虚，处以膏方进补，处方：麦冬、盐杜仲、益智仁、制玉竹各120g，熟地黄、石斛、黄精、槲寄生、灵芝、麸炒白术、炒山药、炒白扁豆、广藿香、炒山楂、鹿角胶各150g，生晒参片、枸杞子、黄芪、党参各300g，浙贝母、红景天、炒川断、炒陈皮、龟甲胶各100g，红枣200g，阳春砂、姜半夏、厚朴各80g，蛤蚧2只，防风60g。每日早、晚饭后开水各冲服1匙，遇感冒、消化欠佳时暂停服用，待实证消退后再继续服用。

2021年2月11日三诊：活动后气喘，痰少，咳而不显，下肢略肿，脉弦滑，患者愿意再服膏方进行调补。原方加车前子、冬瓜皮各300g。服法同前。

2021年3月9日四诊：经冬调治，诸恙渐愈，病情平稳，基本不咳，以门诊随诊施药。

按：患者患病时间较长，肺气亏耗，金不生水。且又有乏力、纳差，为脾气亏虚，失于健运，此时虚不受补，当以健脾祛湿为主，处方为四君子汤。复诊时患者虽觉舌苔厚腻有所减少，其余诸症未减，考虑到患者病程长，导致痰湿蕴肺，成为发病之夙根，此时患者肺脾气虚明显，故加用培土生金膏健脾补肺，以保证其冬令时节不要亏虚过甚。患者脾虚失运为主，纳差乏力，腹胀便溏，舌淡苔白，此为阳虚之象，但过补脾阳，恐其阴液亏损，遂以龟鹿二仙为辅，鹿角胶居多。主方以健脾益肾为法。三诊患者气短、咳嗽、咯痰症状明显好转，但有水湿下停，加车前子、冬瓜皮利水通淋。嘱患者平时适当锻炼，增强肺功能，并调畅情志。