屈 信秦 明张 霞向小丽马 界

1 成都中医药大学 四川 成都 610075

2 四川省第二中医医院 四川 成都 610031

毛某，男，35岁。2020年9月17日就诊。主诉：右第一、二跖趾关节疼痛2年，加重3天。现病史：患者2年前因饮酒后出现右侧第一、二跖趾关节红肿热痛，自行服用药物后症状稍缓解，后症状反复发作，以小关节隐痛为主。3天前饮酒后再次出现右侧第一、二跖趾关节红肿热痛，伴活动受限，遂至我院就诊，白细胞总数12.23×109/L，中性粒细胞数9.08×109/L，血尿酸602.50mmol/L。自诉口干口渴、心烦不安，纳可，眠差，小便黄。舌红、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痹证；辨证：湿热蕴结证。治以清热利湿，通络止痛，予四妙散合五皮饮加减制膏，方药如下：葛根30g，盐黄柏、川牛膝、炒川楝子、红花、续断、炙甘草各10g，薏苡仁、麸炒苍术、茯苓皮、冬瓜皮、陈皮、山楂各15g，枸杞子、桑葚、丝瓜络、木瓜、金钱草、醋延胡索、麦冬、马齿苋、百合各20g。6剂。2日1剂，每日2次，早晚餐后用开水冲服。2周后复诊，患者诉症状均较前明显改善，未再疼痛，血尿酸372mmol/L。久病伤阴，续予膏方6剂调治巩固，原方去黄柏、川楝子、红花、续断、延胡索等苦寒辛燥之品，加南沙参20g、黄精10g以补气养阴。3个月后随访，患者痛风未再发作，病情控制良好，其余症状较前均明显改善。

按：“痛风”最早见于梁·陶弘景《名医别录》。病名则首见于元·朱丹溪《格致余论·痛风论》：“彼痛风者……行于阴也。”本病属于中医学“痹证”范畴，其发生乃脏腑功能失调所致，与脾、肾两脏关系最为密切。《万病回春》云：“一切痛风肢痛者，痛属火，肿属湿。”《景岳全书·湿证》亦云：“湿从内生者……悉由脾肾之亏败。”脾为后天之本，主运化水谷精微，若脾气耗损，水谷运化失司，则水湿内生。痛风患者大多嗜食肥膏厚味，脾胃受损，健运失司，则水谷不化，湿浊内生，日久化热生痰；肾为先天之本，主水，若肾脏虚损，气化不利，司二便功能失调，湿热痰浊排泄受阻，则“湿热痰浊”蕴积更甚，进一步流注于关节则致本病，而湿性趋下，故临床上发病常以小关节为主。综上，此病乃本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，湿热痰浊痹阻经络、骨节为标。

治疗上，以“菀陈则除之”为理论基础进行施治。“菀陈则除之”首见于《素问·针解》，本为《内经》所言针灸之治疗原则，言脉络之中气血瘀久者,以针刺去之。然马界主任中医师认为，此治疗原则不应局限于针刺，同样适用于中药内服治疗，且本病“湿热瘀阻”较甚，尤为适宜。故在急性发作期，应以“急治其标”为主，当以“通”为用，快速祛除筋脉骨节瘀滞，缓解疼痛。治法上以清热利湿、通络止痛为主，顾护脾胃贯穿治疗始终。

患者痛风病程日久，伤及肝肾，肝肾亏虚，反复发作，四诊合参，当属湿热蕴结证。久病入络，伤及肝肾，肾气受损，司二便功能失调，则导致阻滞内壅，此次乃饮酒后诱发，饮食失宜，内伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，郁久化热，壅滞关节，两邪相合，故发病。观其病机乃肝肾亏虚，湿热瘀滞所致。以四妙散合五皮饮加减，方中葛根清热生津，通利关节；木瓜、丝瓜络通络止痛、柔筋缓急；牛膝引诸药下达病所，兼补肝肾之功；茯苓皮、冬瓜皮通利小便，金钱草利尿通淋，三药合用使邪从二阴出；黄柏、马齿苋清热解毒；白术健脾祛湿，苍术苦温燥湿，二者合用使邪表里皆有出路；川楝子、延胡索行气止痛；枸杞子、桑葚、续断补益肝肾，以达治病求本之效；山楂化浊降脂；红花针对久病入络，消除经络骨节之瘀滞。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之效。

马师认为，痛风性关节炎病情反复，患者生活质量受到严重影响，易产生焦虑、抑郁情绪，故应谨遵“急则治其标，缓则治其本”之原则，在缓解期亦重视膏方巩固调养。除此之外，患者在日常生活中也应注意饮食起居及心理方面的调护，同时加强健康宣教，增强公众对本病及其并发症的了解，引起重视，提前采取相应措施防治疾病。另外，马师指出膏方在临床上不应拘泥于慢病、滋补之效，在病情急性期也应受到重视。