梅文雅

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 临海市中医院医疗卫生服务共同体 浙江 台州 317000

鼻后滴漏综合征是指鼻腔或鼻窦的慢性炎症对其本身的刺激，以及其炎症分泌物经鼻腔向咽部倒流，长期刺激咽部所导致的一系列咽部症状，主要表现为慢性咳嗽及咽异物感。笔者通过梳理中医典籍中对鼻、咽生理、病理的认识，结合个人证治体会，试从胆入手分析，以丹溪方为底加味，自拟“辛芥加味汤”治疗鼻后滴漏综合征，现将其整理如下，以飨同道。

1 颃颡为介，鼻病及咽

鼻后滴漏综合征实质在于鼻病和咽病的两病相合，可继发于鼻窦炎、鼻窦囊肿、变应性鼻炎、鼻息肉等疾病，但在中医上并无明确对应病名，若以主诉来看，可有“鼻渊”“鼻鼽”合并“咳嗽”“梅核气”等。中医解剖很早就认识到了鼻咽之间的紧密联系，所提出的“颃颡”正是交通鼻咽之门户，《灵枢·忧恚无言》曰：“颃颡者，腭之上腔，口鼻之气及涕唾从此相通。”由此可见，无论清涕、浊涕，如果经颃颡下行，都会累及咽喉甚至食管，引发咳嗽、咽异物感甚至咽痒疼痛等临床表现。

2 喜清恶浊，以通为用

鼻、咽均为头面之窍，喜清而恶浊，且都具有御邪毒、司呼吸、助语声等功能。鼻道清虚，可见于《医学入门·卷四》中“鼻乃清气出入之道。清气者，鼻中生发之气也”[1]的描述，此外鼻窍内血液充盛，实为多气多血之窍。至于咽，它位于脾胃清阳上通脑络之要塞，且有生发清气的功效，故咽亦可归为头面清窍之一。

鼻、咽喜清恶浊的特性决定两者清则空畅，浊则壅塞，以“通”为用。胆被称为清净之腑，胆之清气上通于脑，性状清净，主司相火，在正常情况下可升发少阳，调达三焦，枢利荣卫，升清降浊，清利鼻咽，祛痰除热。而胆之经脉从脑走颈，经咽喉至缺盆，与咽喉直接交通，《备急千金要方·卷十二》指出：“夫咽门者，应五脏六腑，往还神气，阴阳通塞之道也。……咽门者，肝胆之候也。”[2]可见鼻、咽的生理特性、循经走向都与胆高度相关，鼻、咽合病或可从胆论治。

3 邪从热化，循入胆经

鼻、咽作为脏腑外卫，疾病初期、发作期多由外感邪气，尽管外感可有寒热之分，但病情进展往往化热。其原因一是在于鼻窍多血多气的特点使得外感病邪易从热化，部分寒邪在鼻道内就已经化热。二是在于鼻后滴漏综合征的病变部位已由鼻窍蔓延到了咽部，当邪气下行，咽部门户失司，往往会循经络传入胆经，壅于胆腑。邪入胆经后，可有进一步郁而化热，甚至上冲的表现，进而阻遏清窍，阻塞鼻道，形成清阳不升，浊阴不降，痰热凝聚，阻于鼻咽的局面。病邪入胆经后，会在鼻后滴漏综合征中造成恶性循环。若患者平素喜饮酒，好厚味，或常年情绪不佳，恚怒失节，则更容易导致胆腑气机遏阻化火，循经上犯以致清窍气滞痰凝，加重症状。

4 从胆着手，随证加减

笔者认为，在治疗鼻后滴漏综合征时可试将解胆经郁热作为核心，以利胆、清热、化痰、通窍等诸法立法，由此使得痰热消解，鼻咽得宣，清窍得通。对于胆热之证，笔者发现朱丹溪早在《丹溪心法》中就已经提出用南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥治疗鼻渊[3]，方中南星、黄芩便是胆经要药，能解胆络阻滞、清窍闭塞、痰火郁结等诸多证候；配伍半夏、苍术进一步化痰祛湿，辛夷、荆芥、白芷引药上行，达咽入鼻，达表祛邪；神曲可健胃和中。全方共奏清胆化痰、通利鼻咽之效。此方相对龙肝泻肝汤更为平和中正，无损脾之害。《本草汇言》中记载郁金为“清气化痰,散瘀血之药也，其性轻物,能散郁滞,顺逆气，上达高巅”[4]，是鼻、咽不适之良药。《医宗金鉴》中描述“奇授藿香丸”（即藿香连枝叶）清胆热，连服数月或可根治鼻渊[5]，故笔者自拟辛芥加味汤，是在奇授藿香丸及辛夷荆芥散的基础上加入郁金，以此治疗胆热痰扰型鼻后滴漏综合征。方以胆南星、郁金为君药，以藿香叶、黄芩为臣，以姜半夏、炒苍术为佐助，以焦六曲为佐制，辛夷、荆芥、白芷为引，助他药直达病所，发挥药效。若见患者舌苔黄腻，兼有食欲不振，恶心欲吐，甚至口泛清水，则为胆经湿重，可酌加少量茵陈；若见患者舌红、苔薄，甚至少津干裂，兼有口干口臭，甚至口苦、发热，则为胆经热重，可易姜半夏为姜竹茹，或倍用黄芩。若患者兼有情志不畅，烦躁易怒，脉弦，可调理气机，适当使用行气化痰及通经活络之药以助胆气清明通达，其中化痰可加化橘红、竹茹；通经活络可加赤芍，或增加郁金的用量；情志不畅可加香附；胸胁疼痛可加川楝子。若见患者脾胃受损之象，如大便溏结不爽、胃痞、纳差等，可加白术、党参运脾建中。

5 临证验案

案例1：患儿，男，6岁。2021年4月20日初诊。主诉：慢性咳嗽5月余。患儿2020年秋季感冒，经西医治疗后发热、咳嗽症状消失，但时有清涕、鼻塞感，期间未予治疗。后患者鼻塞、流涕症状好转，但经家长描述，时能听闻患儿倒吸涕的声音，同时伴有咳嗽，晨起时最为严重。刻下闻诊患者咳声重浊，明显含痰，嘱其倒吸涕将痰液咳出，见痰色黄稠。患儿胃口不佳，喜凉怕热，出汗黏腻，大便较硬，两日一行，小便如常。舌质稍红、苔黄腻，舌下脉络偏紫，脉弦滑。诊断：咳嗽（鼻后滴漏综合征）。治法：清热利胆，化痰止咳，健脾消食。治以辛芥加味汤加减：胆南星、辛夷、化橘红、姜竹茹各6g，郁金8g，炒黄芩、荆芥、藿香叶、炒苍术、白芷各5g，六神曲、生白术、炒党参、炒鸡内金各9g。7剂。水煎，早晚分服。2021年4月27日二诊：患儿倒吸涕情况好转，咳嗽减少，大便亦稍通畅，但胃口仍欠佳，舌黄腻有所好转，脉同前。原方去化橘红、姜竹茹，加炒谷芽、炒麦芽各6g。7剂。2021年5月4日三诊：患儿倒吸涕、咳嗽继续好转，胃口也有所改善，上方胆南星减至4g，郁金减至6g。7剂。持续调理近3月后，未再出现咳嗽、倒吸涕症状。

按：该案例病情、病机较为明确，是感冒遗留的鼻腔炎症导致鼻腔分泌物异常增多，向后滴漏至咽喉部，刺激咽部黏膜而引发咳嗽。夜间鼻内分泌物积聚，晨起因重力下落，故咳嗽以早间为剧。患者四诊均可见痰热证候，结合脉弦，位在鼻、咽，诊断为胆火上行，痰热阻窍，处方以胆经药物为主，包括清热、降火、通窍、行气之品，以辛芥加味汤加减，因小儿便秘，易焦六曲为生六曲，另加入白术、党参以健脾气，炒鸡内金消食和胃，共奏利胆通窍、健脾通便之效。二诊诸症有所缓解，故守方，因舌苔黄腻好转，提示痰热减轻，去化橘红、姜竹茹，胃口欠佳故加入炒谷芽、炒麦芽醒脾调中，升发胃气。三诊患者症状继续改善，故减轻胆南星、郁金的用量，谨防损伤患儿脾胃。

案例2：患者，女，25岁。2021年6月8日初诊。主诉：咽异物感近1年余。咽喉镜检查提示慢性咽炎，淋巴滤泡增生。询问其有无倒流涕等症状，患者回忆起3年前以及今年春季都曾因“鼻塞数月”就诊于耳鼻喉科，查鼻内镜无殊，后症状自行好转，遂未予重视。建议患者行鼻窦CT检查，结果提示右鼻窦有一囊肿，但未破坏周围骨质；鼻窦炎症。患者要求中医治疗，诉咽部异物感与情绪似有相关，平素爱思虑，时而忧郁，时而急躁，伴随有倒流涕症状，若将倒流涕咳出，一般为白色，但晨起时咳出为黄色，小便较黄，大便溏结，夜间难以入睡，睡则多梦，时有潮热感，易出汗。舌质稍红、苔薄白，脉沉细滑、左关稍弦、左寸稍弱。诊断：梅核气（鼻后滴漏综合征）。治法：清热化痰，疏肝利胆，兼以宁心安神。治以辛芥加味汤加减：胆南星、辛夷各12g，荆芥、白芷、炒黄芩、炒苍术各9g，藿香叶、化橘红各10g，焦六曲、郁金、生白术各15g，姜竹茹8g，太子参、大枣各20g，淮小麦30g，炙甘草6g。7剂，水煎，早晚分服。2021年6月15日二诊：患者诉服药最后3日并未出现咽部异物感，夜寐好转，但仍有倒流涕症状，怕热出汗也仍未缓解，自觉怕热以夜间为重，晨起身凉。谨守病机，上方加玫瑰花8g，青蒿10g。10剂。2021年6月29日三诊：患者症状有所反复，再次出现咽部异物感，考虑情绪相关，怕热稍有好转。上方加香附10g。10剂。2021年7月13号四诊：患者咽异物感、怕热出汗、夜间入睡情况好转，偶有倒流涕，大便偏软，小便正常，脉细弦。上方易姜竹茹为姜半夏，去青蒿、化橘红。10剂。用药3月余，已很少出现咽部不适及倒流涕症状。

按：咽异物感容易考虑痰气交阻，该患者诉曾在其他医院就诊，以半夏厚朴汤加减，疗效不著，可见痰气交阻并非患者根本病机。其虽有明确鼻窦囊肿、鼻窦炎、咽喉炎诊断，但从中医角度还须重视其情绪、睡眠问题，沉滑脉可见痰热在里，左关弦可见肝胆郁结，左寸脉弱及整体脉细可见气血有亏。故以疏肝利胆、清热化痰为主，合甘麦大枣汤补养气血、宁心安神。二诊因其有夜热早凉，已耗伤气阴，故用青蒿清透阴分伏热，玫瑰提升胆气，反佐郁金、胆南星舒畅胆腑气机。三诊用香附调节情志，疏肝解郁。