方晶晶 谢 琼

舟山市中医院 浙江 舟山 316000

早发性卵巢功能不全(POI)，指的是女性在40周岁之前卵巢功能的明显衰退或者丧失的一种临床综合征，发病率为1%～3%[1]。本病常表现为月经周期或经期紊乱、闭经、不孕，并可伴有低雌激素症状如烘热汗出、失眠、烦躁、脱发、性交痛、关节痛、焦虑抑郁等。中医学根据其临床症状可将POI归于“经水不通”“月事不来”“不孕”“经水早断”“血枯”等范畴。

POI的发病机制复杂，临床表现多样，特别是患病日久后，心理压力增大，严重影响患者生育和生活质量。因此，如何有效治疗POI显得尤为迫切。

1 中西医对POI发病机制的认识

西医学认为大部分的POI发病原因不明，据研究遗传性因素、免疫性因素、医源性因素等[2]可能为主要病因。由于病因复杂、临床表现因人而异、病情进展隐蔽且迅速，激素替代治疗改善症状为目前的主要治疗手段，对生育问题缺乏有效的治疗方法。

中医学认为，POI的发生与肾脏功能失常密切相关，但不独责之于肾，而是与五脏相关[3，4]。肾、肝、心、肺、脾诸脏，相生相克互相影响，多脏腑功能失常，即上下交损而致经水不通、经水早断、不孕等。治疗时或滋肾补脾，或益气养阴，或疏肝清心，融入治未病理念，治疗优势明显[5]。

在中医治疗上，多数医家认为应补肾为主[6]，同时兼顾他脏。这就容易在处方时瞻前顾后，眉毛胡子一把抓，形成大处方而失去核心。根据POI发病“上下交损”的证候特点，治疗时需扼要就简，重视中心，即所谓“当治其中”。

2 “上下交损，当治其中”的学术渊源

该理论源于《黄帝内经》。从“有胃气则生，无胃气则死”“脾者土也，治中央”等论述，可以发现中焦脾胃的重要地位和治中思想的雏形。李东垣主张“脾胃内伤,百病由生”，认为各脏腑病变也可以通过“治脾胃之所以安五脏”来治疗。周慎斋认为“诸病不愈，必寻到脾胃之中”，两位医家的论述均可看出脾胃可以作为疾病引发和治疗的源头。“上下交损，当治其中”的明确提出，见于叶桂《临证指南医案》中记录的参术膏医案，同时上下失血案中也提到“上下交病，治在中焦”[7]。叶氏认为，证情复杂、上下交损病证，应从中焦脾胃入手调治。

3 中焦脾胃在妇科生理中的重要地位

脾胃乃后天之本，共居于中州，气机升降相宜，其功能正常发挥则气血正常化生，水液正常代谢，血海充盈，月水化而有源，胞宫满盈，经候如期。精气正常输布，各脏腑气机得以保持，机体升降沉浮运动得以正常进行。脾气主升且脾主统血，脾气健运则正气充足，统摄经血正常泻行。

若脾胃失于健运，气血化生乏源则冲任亏损，血海不能盈满，出现月经衍期、量少，甚则闭经，以及胎萎不长，产后缺乳。若脾气不足失于统摄，则冲任不固而有月经过多、经期延长、崩漏、乳汁溢出等。若中气下陷，则可见崩漏、阴挺。若脾阳不振，水湿停聚于胞宫，出现月经量少不畅、不孕，痰瘀积聚而成癥瘕。若胃气上逆，则可见恶阻。

4 “治其中”在POI治疗中的临床应用

针对POI患者“上下交损”的病因病机和纷繁多样的临床表现，中医在治疗时需谨守病机，纲举目张，以调中为要，即所谓“治其中”。中焦健运，枢机转顺，清阳升，浊阴降，五脏安，则肝升、肺降、心火肾水交济方可顺利实现。

4.1 心肾不交，调和中州：POI患者未到“七七”之年而天癸早竭，临床表现为月经后期甚至闭经，潮热盗汗，烘热汗出，心悸失眠，头晕耳鸣，阴道干涩等绝经前后诸症状。主因心火亢盛，肾水不足，心火与肾水一在上一在下不能相济。欲使其相互交合，需赖中州交通。治宜健脾和胃，交济心肾，方选上下交济丹、黄连阿胶汤、三才封髓丹等加减。

4.2 肺肾失调，健运中焦：一方面肺肾与脾共同参与水液代谢，若肺肾功能失于调和，则水液输布障碍，痰饮内生，表现为月经不调、不孕、肥胖等。水惟畏土，其制在脾，治宜益气健脾，蠲饮化痰。方选五苓散、异功散、二陈汤加减。另一方面，金水相生，肺阴与肾阴相互滋养、相互影响，最终可同时并见而致肺肾阴虚内热证候，出现闭经、烦躁、口干等症状。治宜养阴和胃，活血通经，方选刘奉五先生的瓜石汤加减，补胃阴以益冲脉，清胃热以凉血调经。

4.3 心肝失和，调畅中气：POI导致的月经紊乱和不孕，给患者带来巨大压力，加之日常工作、生活上的情志不遂，积郁日久，心脾气结，肝气郁滞，郁久化火，阴血耗伤，表现为情绪低落、抑郁、紧张、多思多虑、烦躁、失眠等心肝气郁证或心肝火旺证。肝木升发太过，心火引动不能下行，需借中枢升降之力平肝宁心。治以健脾和中，解郁散结，方选甘麦大枣汤、归脾汤、半夏厚朴汤、清胃散加减。

5 医案举隅

患者徐某，女，33岁。初诊时间：2018年9月27日。患者诉1年前岗位调动后工作压力大，近1年来月经稀发，量明显减少，末次月经2018年6月。刻下：烘热，汗出恶风，口苦，心悸，头晕，疲乏，睡眠易惊醒，舌黯红、苔薄黄腻，脉细。3月前曾在月经第3天检测生殖激素：促黄体生成素（LH）22.93IU/L，促卵泡激素（FSH）21.24IU/L。给予中药温胆汤加减：杏仁、厚朴、陈皮、半夏、竹茹、炒白术各10g，茯苓20g，太子参、黄芪各15g，炙甘草、防风各5g，黄连3g，龙骨、牡蛎各30g。上药7剂，水煎服。10月18日复诊：服药后月经来潮，但量偏少，昨日月经净，夜眠好转，仍感头晕、疲乏、心悸，稍劳作即感胸中憋闷不舒，常叹息或拍胸始觉胸中舒畅，舌质偏红、苔薄，脉细。投以归脾汤加减：炙黄芪30g，党参、茯苓各20g，大枣、酸枣仁各15g，当归、炙甘草、龙眼肉、白术、牛膝各10g，生姜9g，远志、木香各5g。7剂。10月25日三诊：乏力、胸闷、心悸、头晕减轻，睡眠明显好转，前方续进。服药3月后复诊，诸症好转，月经周期趋准，量较前明显增多。

按：患者因工作压力大，肝气不疏横而犯脾，脾运失常致痰湿内蕴。初诊时主诉多，上下均见虚损症状，分析病机为痰与郁火相交于中焦，用温胆汤理气化痰从中治湿热，玉屏风散固表止汗，加太子参补中气而不敛邪。服药后湿热去经水通，邪去后虚象显，予归脾汤健脾宁心以补气血。中央土以灌四傍，气血足，经水调，诸症消。

6 结语

POI是多脏同病、虚实夹杂、上下交损的疾病，临床治疗时若欲面面俱到，未免抓不住要旨，不如燮理中焦，中枢升降调而全身气机畅，则生长之机自复。