陈方蕾 徐燕 岳立萍 赵非一

（上海杉达学院，上海 201209）

工作相关肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders， WRMSDs） 被认为是西方国家职业健康问题最常见的来源，被称为“即将到来的流行病”[1-2]。 WRMSDs 与工作能力水平呈负相关[3]。护士是WRMSDs 高危人群，WRMSDs 对临床护理工作质量会产生直接影响。国内外已开展广泛研究，现将相关的护理研究进展以及对国内护理从业者的启示综述如下。

1 WRMSDs 的概念

WRMSDs 是指职业人群由于长时间暴露于工作场所危险因素中而出现于肌肉骨骼系统各个部位的损伤与症状[4]，目前较公认的是以肌肉、神经、肌腱、关节、软骨的损伤和功能紊乱为主要临床表现的一类损伤[5]。 其中以下腰痛(low back pain，LBP) 、颈肩腕综合征(neck-shoulder-wrist syndrome) 和腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS) 最为常见[6-7]。

2 评价工具

职业流行病学调查中WRMSDs 的阳性病例诊断，以肌肉骨骼具体症状、症状调查时限、症状持续发作时间以及医疗行为等作为诊断原则[8]。WRMSDs阳性病例的调查包括自报式问卷调查以及临床体格检查等方法，其中问卷调查法应用更为广泛。

国外多采用北欧国家肌肉骨骼疾患标准调查表（Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ） 及 其不同文化背景下的译本。NMQ 关于阳性病例的判别标准为:在过去12 个月内，身体各部位存在症状(疼、痛或不适)，并且对其日常工作造成影响[9-10]。 王君、许佳明等在护理人员的调查中采用了此问卷[11-12]。

杨磊等[13]参照NMQ，并结合我国实际情况研制而成中文版肌肉骨骼疾患量表，问卷的Cronbach’s α系数大于0.8[14]。并被很多研究者用于对护理人员的调研中[15-18]。 问卷包括肌肉骨骼症状和工作姿势现状2 个维度，共33 个条目，其中肌肉骨骼症状包括身体颈、肩、臀／ 腿、上背、踝／ 足、膝、下背、腕／ 手、肘9 个部位的WRMSDs 年发生率和周发生率，工作姿势现状包括工作时颈部姿势、 颈部长时间保持同一姿势、长时间保持低头姿势、长时间站立工作、以不舒服姿势工作、需用上肢或手用力工作、每分钟做多次重复性操作、工作时背部姿势、工作时背部是否经常转身、工作时经常在弯腰时同时转身、躯干（腰／背）经常重复同一动作、背部长时间保持同一姿势、下肢及足踝经常反复做同一动作等工作姿势种类及频率。 问卷包括WRMSDs 的判定标准：若上述9 个部位中近1 年内出现酸、麻、疼和活动受限4 种症状中的任意1 种，且症状持续时间超过24 小时，经下班休息后也未能恢复， 则判定为该部位的WRMSDs。 上述9 个部位中任一部位发生WRMSDs则视为WRMSDs 发生。 WRMSDs 的发生率＝发生过WRMSDs 的人数／ 应答人数×100%； 各部位WRMSDs 年发生率＝该部位过去1 年内曾发生过WRMSDs 的人数／ 应答人数×100%；各部位WRMSDs周发生率＝该部位过去7 天内曾发生过WRMSDs的人数／应答人数×100%。

3 WRMSDs 患病率与好发人群

护士是WRMSDs 高危人群， WRMSDs 患病率约为40% ～92%[16]。护理人员WRMSDs 发生于职业生涯的早期阶段，文献研究表明[15]低年资护士（指参加工作时间1～5 年的护士）是职业损伤的高发群体，患有WRMSDs 的护理人员52.4%发生在入职2 年内。

最近几年，WRMSDs 的研究对象不再仅聚焦于护士,而是覆盖到护理助理（ nursing assistants，NAs）和护生,研究场所也从医院拓展到养老机构。2014 至2015 年，CHEUNG 等[16]对52 家养老院进行横断面调查研究， 发现440 名护理助理中88.4%报告至少有1 个身体部位有WRMSDs，肩关节症状多于下背部。 护生作为将要进入护理岗位的预备人员近年来也引起了研究人员的重视，一项文献回顾了21 项关于护生背痛的研究，显示了广泛的患病率[17]。2013 年8 月至2015 年4 月期间PUGH 等[18]对111 名护理专业学生进行描述性调查分析，她们表现出超重/肥胖、身体欠佳和休闲时间锻炼不足等可改变的特征，这些特征使他们容易患上与工作有关的肌肉骨骼疾病。研究者建议应针对护生的肌肉骨骼健康和工作能力，加强他们的工作准备，提高其身体素质，有助于未来在护理这项体力要求很高的工作中坚持下去。

4 WRMSDs 对护理从业人员的影响

WRMSDs 严重影响护理从业者生活质量、工作效率，经济损失严重。 约20%的护理人员因WRMSDs躯体活动受限，对工作及家庭生活带来挑战[19]。

2010 年美国研究发现，WRMSDs 给雇主造成近200 亿美元的直接成本（赔偿金、医疗费用、法律服务费用）和大约5 倍的间接成本（疼痛，替代员工的培训，事故调查和生产力损失）[20]。 2012 年密歇根护理人员调查中心统计，20.1% 的护理人员因WRMSDs 离职，医院管理者为护理人力流失支出人均27 000～103 000 美元的替代成本[5]。 斯洛文尼亚医疗中心工作人员的病假高于5%，WRMSDs 是缺勤的主要原因，其中以腰痛为主，最常见于护士、助产士和20～44.9 岁的员工[21]。

许佳明等[12]对上海交通大学医学院附属第九人民医院260 名护理人员进行调查， 结果显示，颈部、肩部、腰部疼痛者的护理人员睡眠质量差、工作压力大。 黄阿美[22]随机抽取新疆9 所三级综合医院2 573 名临床护理人员进行问卷调查，1 年内，发生WRMSDs 的2 026 名护理人员中，缺勤占15.89%，因WRMSDs 对工作产生影响的占83.96%。 每年有大量的护理人员因WRMSDs 限制工作能力，不得不调班、缺勤，甚至离职。 国内对于护理人员WRMSDs高发生率和危害有了共识，但是，这些危害的调查主要围绕护理人员的健康状况， 缺少经济数据方面的分析， 无法明确缺勤等问题对医院和社会造成的经济损失。

5 WRMSDs 的影响因素

WRMSDs 与人口学（年龄、婚育情况、工龄等）、职业、工作相关心理社会因素、组织管理因素等相关［11,23-24］。 证据表明，当护士和护理助理手动移动或搬运患者时，特别是当患者超重或肥胖时，WRMSDs的风险增加[25]。研究者对24 名护理助理进行半结构化访谈[26]，发现长时间的工作、人员短缺、工作前培训不足和设备维护不足等是导致WRMSDs 发生的危险因素。颜萍等[27]调查分析发现护士工作因素中的动态负荷、静态负荷、体力负荷、工效环境因素以及劳动组织因素对护士WRMSDs 患病率有一定的影响。多变量Logistic 回归校正潜在混杂因素后，不良工作方式（OR=1.04，95%CI：1.01~1.08）是与WRMSDs 相关的唯一因素。

6 干预措施

6.1 使用器具可降低转运患者时WRMSDs 的发生 搬运和转移患者是发生WRMSDs 的主要原因，而护理人员20%的工作实践用于患者的转运及移动[28-29]。

英国、澳洲、美国等国的医疗卫生系统规范了临床护理工作中搬移患者的具体流程[30]。 美国、加拿大等已为护理工作配备相关辅助设备[31]并开展研究。与传统的载体相比，减摩滑板是一种有利的技术[32-33]。在一项研究中， 采取含有患者转运辅助设备的综合性工效学干预项目进行干预后， 患者转运相关的损伤发生率下降59.8%， 绝大多数患者对辅助设备感到舒适安全。护理人员损失工作时间减少86.7%，调班时间减少78.8%， 护理人员工伤补偿金支出降低90.6%[34]。

为了减轻护理人员的搬运负担，国内也改进移动患者方法，采用轴式滚动移位法[35]，床单搬运法[36]。使用了一些辅助用具：搬运带、尼龙绸布、自制帆布垫，自制分拆式半身软担架、患者搬运专用塑胶板、自制搬运垫、过床器等[37-39]，研发了气悬浮过床垫[40]，保证搬运的安全、舒适。

6.2 以人体工效学为主的多学科干预 基于循证的，多方面、多学科综合干预[41]可有效预防WRMSDs 的发生。

SOLER-FONT 等[42]应用人体工效学、个案管理和健康促进等多层面方式对473 名护士和护理助理进行干预，随访12 个月时，与对照组相比，干预组的颈、肩和上背痛风险在统计学上显著降低（OR=0.37，95%CI：0.14~0.96）。SZETO 等[43]对50 名社区护士进行调查。所有的护士接受为期8 周的干预，干预计划包括工效学原理和安全实践小组培训、 工程和设备改造，现场工效学改进监控，定期锻炼，计算机工作站评估和打字培训。在1 年的随访中观察到，所有受试者的肌肉骨骼症状和功能均有显著改善。

7 思考与展望

7.1 重视家庭护理场所及长期照护机构中WRMSDs的护理研究 目前国内的研究人群以医院护理人员为主。职业防护设施缺乏、操作环境更加复杂的家庭护理场所及长期照护机构中护理人员WRMSDs 危险性可能更高一些，但研究不足。随着我国人口老龄化的加剧， 居家护理和长期照护机构的照护者不断增加，应该重视其WRMSDs 预防知识的培训，减少WRMSDs 的发生。

7.2 重视护生WRMSDs 预防知识的培训 国内外研究已证实[37-38]，低年资护士由于参加工作时间短经验不足，知识缺乏，是WRMSDs 的高发人群。有学者建议职业性腰背痛（Occupational Lower Back Pain,OLBP）培训应及早进行， 以控制初期症状或尽早使护理人员形成良好的行为习惯，新上岗护士、低年资（职称）护士应为培训的主要对象， 甚至OLBP 的预防教育可提前至学校教育阶段[23]。 但国内关于护理专业学生WRMSDs 的研究还比较少。 目前在职业防护领域，大多设定对护理工作生物性、化学性危害因素为主要内容，较少涉及物理性危害因素。在护理人员的学校教育中培训WRMSDs 相关知识，将对护理人员WRMSDs 的防护起到促进作用。

7.3 加强经济负担研究， 提升管理层对WRMSDs 的重视 国内护理人员WRMSDs 防护不足普遍存在。朱迎春等[39]对河北省5 所三级甲等医院的453 名临床护士进行问卷调查。 发现护士防护知识的正确认知率低，工作中采取的防护行为不足，对防护知识的需求高。 但是，医院或科室组织WRMSDs 防护相关知识学习及技能培训的比例低于10%。 医院管理工作对于WRMSDs 防护缺乏关注。建议加强经济负担研究， 引起用人单位职业卫生管理人员以及劳动者的重视，规范管理，从制度上提前预防。尽早、尽快发现病情，减少发生率，减轻其所带来的疾病负担，提高职业人群劳动能力和生命质量。

7.4 加强便捷高效低成本的辅助器械的研发，重视现有辅助器械培训及推广 为了减轻护理人员的搬运负担，国内也通过一些器具改进移动患者方法，但这些辅助器具的研究局限于个别医院、 科室护理人员的自我改良。主要围绕保护患者的安全，没有对降低WRMSDs 的效果进行验证， 也没有进行规范和培训。 应该增加便捷高效低成本的辅助器械的研发并通过科学的实验验证其效果，增加推广力度，加强辅助器械的使用来降低WRMSDs 的发生。

8 小结

国内外研究均已证实WRMSDs 的高发生率、高危害率。国内的护理研究可考虑借鉴国外研究成果，除护理人员自身的工作姿势、 工作负荷、 认知等研究，还可以深入开展经济负担研究等，引起管理层面重视；扩大研究范围，对护理学生、护士、护理助理、养老护理员等所有护理人群都予以关注，早期发现，早期培训；重视辅助器械的研发推广；采取综合性干预措施，降低WRMSDs 的发生。