魏惠渟

（长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000）

我国2019 版静脉中等长度导管临床应用专家共识中指出： 中等长度导管采用超声引导技术从上臂贵要静脉、头静脉或肱静脉穿刺置入，导管尖端可达锁骨下静脉。 相关研究显示[1]：尖端位于锁骨下静脉的中等长度导管可应用于神经外科重症患者行脱水、补液治疗。中等长度导管虽为神经外科重症患者提供了安全方便的输液通路， 但在使用时也会出现相关并发症，其中包括导管相关性静脉血栓[2]。 血栓的形成不仅会增加患者的痛苦， 严重时会危及患者的生命[3]。我科1 例脑梗死患者置管后出现置管侧贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉大面积血栓形成，此类病例在我科应用中长导管以来首次出现。 现将原因分析及预防对策汇报如下。

1 病例简介

患者，女，65 岁，主因＂突发意识不清4 小时余入院，入院诊断：脑梗死。患者入院时意识模糊，格拉斯哥评分（GCS） 10 分，呼唤可睁眼，无应答，左侧上下肢肌力2 级，右侧上下肢肌力3 级，肌张力适中。患者于入院第2 日，意识障碍加深呈浅昏迷状，GCS评分8 分，急查CT 示：脑水肿明显，中线结构右移，急诊行“开颅后颅窝减压术”。 术后患者意识呈昏睡状，间断发热。 于术后第7 日，静脉治疗专科护士充分评估患者的静脉条件、预期的输液周期、所输注药物的性质后在超声引导下于右侧贵要静脉置入中等长度导管，导管尖端放置于锁骨下静脉，留置导管期间护士严格按操作规范进行导管的维护， 严格冲封管。 留置导管的第22 日，责任护士为其输液时发现患者置管侧肢体前臂静脉怒张伴皮温增高， 测量肘横纹上10 cm 处臂围，发现臂围较前增粗0.5 cm，急行血管彩超示：右上肢静脉置管术后，锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉血栓形成。责任护士立即给予抬高患肢，并向家属宣教忌按摩患肢，请血管外科会诊后给予低分子肝素钙5 000 U 皮下注射，每12 小时1次，并密切观察患者的呼吸、胸闷等情况。 期间患者生命体征平稳，胸部未诉不适，臂围仍较前增粗0.5 cm，皮温较前下降。 7 日后再次复查彩超，结果示：右侧贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉、右侧肱静脉血栓形成，右侧头静脉附壁血栓形成，再次请血管外科医生会诊，结合患者的彩超结果，全面评估患者的病情后，血管外科医生建议拔除中等长度导管，并改口服抗凝药利伐沙班继续抗凝治疗3 个月。 3 个月之后患者重新复查血管彩超， 彩超检查可见正常的血流信号。

2 患者置管侧肢体大面积血栓形成的原因分析

导致静脉血栓形成的三大危险因素为血液流速减慢、血管内皮受损、血液处于高凝状态。 该患者具备了中长导管置管后静脉血栓形成的所有危险因素，现将原因分析如下。

2.1 导致血栓形成的自身因素 国外指南推荐外科患者可以使用Caprini 风险评估表来评估患者血栓形成的风险，该患者入院Caprini 评分7 分，术后评分9 分，是深静脉血栓形成的高危患者。患者此次以脑梗死收治入神经内科， 因意识障碍加深转入我科行手术治疗。 有研究[4]表明脑梗死患者蛋白C（PC），蛋白S（PS）活性水平较正常人明显降低，PS、PC 物质的缺乏会增加血栓形成的风险。 此次置管虽选择的是肌力相对较好的右上肢进行穿刺， 但肌力仅为3 级，无法进行有效的上肢主动活动，增加了血栓形成的风险。 患者术后呈昏睡状态，以卧床休息为主，自主活动减少，血流缓慢，易于血栓形成。 患者术后精神差，食欲不佳，因并发肺部炎症致间断发热达2周之久，体温最高达39 ℃，饮水量不足，导致血液浓缩，血栓形成的风险增加。

2.2 导致血栓形成的医护因素

2.2.1 缺乏中长导管相关知识 中长导管置管术为我科新开展的技术， 科室缺乏中长导管相关知识和相关并发症的预防知识的培训， 导致护理人员对发生导管相关并发症的风险意识薄弱， 未能及早对此高危患者采取导管相关性血栓的预见性护理。 护士学历普遍偏低，工作繁忙，在家庭、工作中承担多重角色，频繁的白、夜班轮换，因此很少有时间主动去获取一些新知识，学习主动性不强。医生关注的重点为疾病本身， 而对输液工具导致的导管相关性血栓的相关知识缺乏，工作中医护缺乏沟通，导致医生未能早期评估患者从而采取预防性措施。

2.2.2 缺乏置管侧肢体的动态评估 在日常工作中，护士缺乏个体化的动态的肢体评估， 臂围仅在常规每周更换贴膜时才进行测量， 平时仅靠肉眼进行观察，但0.5 cm 之内的增粗臂围，肉眼是很难观察到的。 对带管肢体的观察范围也仅局限于穿刺点周围及穿刺点以上肢体， 观察的重点为穿刺点局部皮肤及贴膜卷边情况，忽视了带管侧肢体前臂的观察，导致血栓症状已经出现但不能被及时的发现。 且患者术后病情危重， 责任护士将观察的重点放在了病情观察及疾病本身的护理上， 忽视了中长导管置管侧肢体的动态观察。

2.2.3 缺乏有效健康宣教 中长导管置入术后，护士忽视了中长导管使用的有效的健康宣教， 仅有的健康宣教为输液时的口头指导， 形式单一， 缺乏针对性。患者及家属对宣教知识的接受程度缺乏评价，对于宣教内容的依从性及执行力缺少评价， 从而不能保证置管侧肢体每天有效的被动活动， 成为了静脉血栓形成的危险因素。

2.3 导致血栓形成的其他因素 患者置管所用的是与组织相容性很好的硅胶材质的中等长度导管，导管型号为3 Fr， 导管内径与穿刺血管内径的比率≤45%，一针穿刺成功，但穿刺、送鞘及送管过程中对血管内皮会造成损伤，增加血栓形成的风险。同时导管作为异物，长期悬浮于血液中，因占位效应，导致血流瘀滞，易于血栓形成。患者术后输注的高渗药物也会增加血栓形成的风险[5]。

2.4 血栓形成的顺序分析 患者存在所有促成血栓形成的高危因素。 根据血管的走形由贵要静脉血栓发展至腋静脉、锁骨下静脉血栓，由于腋静脉、锁骨下静脉血栓影响头静脉、肱静脉的血流，最后导致头静脉、肱静脉血栓[6]。由于上臂深静脉血栓，影响了前臂浅静脉的血液回流， 导致了前臂肿胀伴前臂浅静脉怒张、皮温升高。

3 预防对策

此例患者为导管相关性血栓形成的高危患者，针对该例患者存在的问题， 我科特制定以下预防措施以减少或降低导管相关性血栓的发生。

3.1 筛查与评估 目前国内外关于导管相关性上肢深静脉血栓的评估量表[7]有多个，但针对中长导管相关性上肢深静脉血栓的评估量表少有报道。 结合目前已有量表的编制内容及信效度及此类患者的高危因素，拟应用Autar 血栓风险评估量表，进行此类患者置管前血栓风险的高危筛查。 针对血栓量表筛查出来的高危患者均建立个人档案， 并提前制定访谈提纲，在患者置管之前给予针对性的访谈，全面掌握患者的基本情况，包括性别、年龄、病史、既往史、饮食习惯、爱好、不良习惯、实验室检查等，并将这些基本信息记录于个人档案中， 积极纠正或消除不良习惯，配合医生治疗原发疾病，消除或减轻血栓形成的高危因素，提前采取预见性的护理措施，必要时遵医嘱预防性使用抗凝药物。

3.2 加强培训，规范操作 在前期中等长度导管小组成立的基础上优化此专科化小组， 优化中长导管相关知识的培训，增加我院静脉治疗组长（为国家级静脉治疗专科护士，有15 年的PICC 置管经验）为小组外聘专家， 负责审核中长导管相关知识的培训计划并监督计划的有效实施。 理论知识培训包括中长导管相关的静脉解剖、 中长导管标准化维护相关知识、常见中长导管相关并发症的预防和处理。理论授课拟采用面授和录制视频自学的方式进行， 方便护士利用碎片化的时间进行学习， 提高护士的学习积极性。 操作培训包括无菌技术、冲管与封管、中长导管的维护。拟采用工作坊形式进行，外聘专家负责监管置管护士的置管操作。 小组成员规范中长导管从置管到维护的全流程中的各项相关操作， 并制定了详细的考核计划， 护士长和外聘专家负责置管护士的考核，置管护士分小组考核全科护士，全员逐一进行考核，并将考核结果纳入当月工作绩效中，理论和操作考核均合格后方可进行中长导管的维护， 从而提高全科护理人员对中长导管相关知识和相关操作的掌握度。

3.3 观察及护理 ①观察频次：相关文献报道[8]应用中长导管进行静脉输液的患者， 尤其是输注有高渗药物者，应增加观察的频次，每日至少1 次。 对于评估后属于血栓高风险的患者，应增加观察的频次，将频次设定为班班观察并记录。 为了早期发现血栓征象， 测量臂围的频次由每周维护时测量增加到每日输液前测量，以便早发现早干预。 ②观察范围：相关文章指出[8]观察置管侧肢体时应观察整个置管侧肢体的情况，包括色泽、皮温、肢体的肿胀情况，因此对于留置中长导管的患者， 观察置管侧肢体的时候不能只片面的关注穿刺点以上肢体的皮肤温度、颜色，而是观察整个置管侧肢体的情况。③加强导管护理：对于留置中长导管的患者，护士应加强导管的监管，交接班时重点查看导管的置入深度， 贴膜的固定情况，避免导管在血管内频繁的移位，损伤血管内膜，增加血栓形成的风险。 严格冲管， 对高渗性和极端PH 值的药物输注前后要彻底的冲洗管腔，减少药物对血管壁的损伤，降低血栓形成的风险。正确冲管与封管， 每次输液完毕应用预充式注射器彻底冲洗管腔，确保手法正确，管腔内无药液残留。④病情观察：对于血栓高风险的患者， 除关注疾病本身的护理之外，需在床头设置导管警示标识，提示责任护士在关注疾病本身的同时还应关注中长导管的护理。此外，患者高热期间，护士应给予少量多次鼻饲温开水，保证足够的饮水量，增加血容量，降低血液黏稠度，预防血栓的发生[9]。

3.4 加强医护沟通， 落实健康宣教 有研究显示，医护一体化管理模式可以有效提高患者置管侧肢体活动的执行率[10]。 患者留置中长导管之前，医护患进行一体化沟通，医生重点讲解药物性质，预期的用药周期，护士讲解置管流程及配合，可能出现的并发症及预防措施。晨交班后进行一体化查房，全面掌握患者的病情及置管侧肢体的情况， 医护共同从医疗和护理角度向患者宣教预防血栓的注意事项。 护士落实健康宣教， 白班护士重点指导和督促陪护人员在患者输液间歇期进行置管侧肢体有效的被动活动，从而促进置管侧肢体的血液循环， 降低血栓形成的风险。 夜班护士晚间巡视病房时重点观察患者休息的时候体位是否得当，是否压迫到了置管侧肢体，增加血栓形成的风险。

3.5 制定多形式健康宣教 除常规健康宣教外，还制定多种形式的健康宣教，建立中长导管微信群，在群中解答患者提出的一些疑问；制定健康宣教图册，分发给患者家属；每周召开家属公休座谈，集中讲解肢体被动活动的相关操作； 责任护士一对一进行活动指导。 为了考核家属对预防血栓相关健康宣教知识的接受程度， 每周专人采用问卷星的形式对家属进行调研，对于得分低项，中长导管小组讨论，分析查找原因，并加以改进。 对于活动计划的实施评价，采用责任护士随机检查及床头记录单的签字情况进行评价。

4 小结

对于脑梗死留置中长导管的高危患者， 医护人员要熟练掌握引起导管相关性血栓的高危因素，提早预防血栓的发生。为了预防血栓的发生，护士自身应加强导管相关知识的学习和培训， 提高穿刺技术，规范操作和维护流程，正确彻底的冲封管，早期对高危患者进行筛查和评估，掌握置管侧肢体的观察要点和导管的护理；医护加强协作，制定切实可行的宣教计划并认真实施，最终避免导管相关性血栓的发生。