李玉艳 苏玲

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

达芬奇机器人手术系统(da Vinci robotic surgery system)是先进的微创外科手术操作平台之一,具有创伤小、操作灵活、出血少、术后愈合快等优点[1]，此技术现正逐步向小儿外科领域发展。 但术前胃肠道准备时间长，长时间处于CO2气腹，可能增加围手术期相关并发症[2]。 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理等多学科协作，以优化围手术期的处理措施，减少围手术期应激反应及术后并发症的发生， 达到促进患者康复的目的[3]。 在该理念的指导下，我科对10 例腹膜后肿瘤患儿行达芬奇机器人辅助腔镜手术实施围手术期护理，取得良好效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020 年10 月至2021 年3 月共10例患儿行达芬奇机器人辅助腔镜下腹膜后肿瘤切除术，男5 例，女5 例，年龄1～13 岁，平均（6.33±3.58）岁，均于B 超引导下行腹膜后肿物穿刺活检，经病理检查确诊为腹膜后神经母细胞瘤, 均存在手术指征。 经腹部超声及强化CT 检查，肿物大小符合机器人手术指征，完善相关检查，排除手术禁忌。 10 例患儿均在全麻下行机器人辅助下腹膜后肿瘤切除术，手术过程顺利，平均手术时间（2.35±1.05）小时，术中出血10～80 mL， 术后均未出现相关并发症，平均住院时间（7.25±3.25）天。

1.2 手术方法 本组10 例患儿均给予全身麻醉并辅助气管插管，麻醉满意后，取仰卧位，选择脐下1 cm标定为观察孔，穿刺进入腹腔，充CO2建立气腹，维持气腹压在6～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），建立气腹时从低流量逐渐调至高流量， 防止气腹压力上升过高过快，引起高碳酸血症和心律失常等并发症。建立气腹后放置8 mm 达芬奇专用Trocar 作为观察孔，置入达芬奇专用镜头。分别于右腹横纹上方距腹正中线3 cm 处、 剑突下及左侧30°距剑突穿刺点8 cm 处做2 cm 切口，作为I、II、IV 臂操作孔，分别放置8 mm 达芬奇专用Trocar， 连接机械臂，I 臂放置双极抓钳，II 臂放置圆头抓钳，IV 臂放置双极电剪，III 臂为专用镜头， 于右腹横纹上距正中线4 cm 处穿刺置入8 mm Trocar 作为辅助孔。 安装完毕后，人工调节机械臂， 使镜头视野及器械达到适合操作的位置，使用II 臂圆头抓钳掀起肝脏，确定肿瘤位置、质地、形态及是否与周围软组织有粘连。随后打开腹膜，进入腹膜后腔，经IV 臂将右结肠肠管拨开至左侧，暴露肿物，若有粘连小心分离，保护输尿管及腔静脉， 沿肿物包膜自上而下游离，II 臂牵拉肿物，沿肿物边界游离基底部，完整切除肿物。探查术区无活动性出血，经辅助孔送入标本袋，将切除肿物收纳入袋，封口，于I 臂操作孔切口处皮肤扩口，逐层入腹，取出标本，探查无出血，自II 臂穿刺孔置入1 根引流管并固定，撤出器械，清点无误，切口逐层缝合，无菌敷料覆盖。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患儿对自身及外界环境认知能力差，对手术及疾病的紧张、焦虑、恐慌情绪较成人轻[4]，部分患儿语言系统也尚未发育完全，术前沟通往往是医生、护士与患儿家属的沟通[5]。 使用通俗易懂的语言细致讲解达芬奇机器人设备的基本构造、手术过程，使家属了解机器人手术的准确、直观及易操作性，降低失血量、缩短术后引流时间和住院时间等优点，以及术后可使用自控式镇痛泵止痛，向其介绍成功案例，消除或降低患儿家属焦虑、恐惧心理。对于本组≥3 岁的患儿，采用绘本故事、多媒体等形式对术前准备、 手术过程及术后护理等的配合要点进行交流沟通，耐心解答患儿疑问，倾听患儿主诉，帮助患儿树立信心，增加面对手术的勇气，取得患儿最大程度的配合。

2.1.2 皮肤准备 本组10 例患儿均于术前1 日给予全身沐浴并对局部手术皮肤擦浴2 遍， 脐部污垢涂以橄榄油软化，并用棉签轻柔擦净。局部毛发明显者用电动剃须刀剃除，避免使用刀片刮除，以防刮伤皮肤。 术日晨给予2%洗必泰溶液擦拭术区皮肤。

2.1.3 肠道准备 本组患儿排便习惯均正常，10 例患儿中，8 例采用口服复方聚乙二醇电解质散（II）溶液进行肠道清洁， 将68.56 g 复方聚乙二醇电解质散（II） 溶于1 000 mL 温开水中， 按80～100 mL/kg 口服，于术前1 日14：00 开始，首次口服总量的1/5～1/4，之后每隔20～30 min 服用1 次， 每次服用总量的1/6～1/5，3 小时内服完[6-7]。本组4 例患儿不能接受导泻剂口味，每200 mL 导泻剂加入10 g 果汁粉（果汁粉不影响导泻剂浓度）。 患儿排便3～6 次，末次均为清水便。 本组2 例年幼患儿因不配合口服复方聚乙二醇电解质散（II）溶液，遂于术前1 日晚给予甘油剂50 mL 射肛，术日晨给予开塞露20 mL 射肛，末次均排出水样便。本组患儿均达到术前肠道准备要求。

2.1.4 术前饮食管理 为保证麻醉前胃排空，防止返流、误吸等并发症，传统方法为术前6～8 小时禁食。患儿术前禁食时间过长，可引起明显饥饿感、哭闹、烦躁，导致机体术前能量消耗、胃肠胀气、机体血容量不足、胰岛素抵抗、机体物质分解代谢、手术应激反应程度加大[5]。 张倩倩、吴可佳等[8-9]根据患儿年龄、饮食习惯，采取术前8 小时禁油炸、脂肪及肉类食物；术前6 小时禁食婴儿配方类奶粉、牛奶等乳制品及淀粉类固体食物；术前4 小时禁母乳；术前2 小时禁清饮料（包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料等）。 手术前1 日晚给予患儿饮用100～300 mL 电解质饮品，并在手术前2 小时再次补充电解质饮品100～200 mL。 本组10 例患儿实施上述饮食方案，术中未出现呕吐、返流、误吸等相关并发症。

2.2 术中护理 术中严密监测患儿生命体征及出血量，准确记录。注意术中保暖，包括输液加温、冲洗液加温及使用加温毯等系统保温措施， 维持患儿体温于36 ℃以上，因小儿体温中枢发育不完善，术中体温容易受到外界环境的影响， 而低体温易引起心律失常、凝血功能下降、苏醒延迟等并发症，因而术中做好体温管理尤为重要[10]。 注意术中皮肤保护，由于小儿皮肤娇嫩，且手术时间较长，遂于患儿受压处皮肤外涂赛肤润液体敷料， 使其在皮肤表面形成一层保护膜来缓解由于压力或摩擦力而造成的皮肤损伤。 本组10 例患儿实施上述护理均未出现低体温、压力性损伤等术中并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征监测 术后严密监测患儿生命体征变化，因术中需用CO2建立气腹，尤需重点监测患儿的呼吸频率和深度，观察患儿意识状态，做好护理记录。 本组10 例患儿均于术后6 小时、12 小时、24 小时分别行动脉血气分析， 其结果回报均在正常范围内，持续低浓度低流量吸氧1～2 L/min，均未出现高碳酸血症。

2.3.2 伤口及管路护理 术后每2 小时观察伤口1次，保持切口清洁干燥。 本组3 例患儿伤口周围出现2 cm × 4 cm 皮下气肿，触之有捻发音，无触痛及其他不适。 遵医嘱腹带加压固定，密切观察，皮下气肿均于2～4 天内自行吸收。 本组患儿均未出现切口出血、感染等并发症。 本组10 例患儿均于术中留置腹腔引流管，予以高举平台法妥善固定，术后每2 小时观察引流液的颜色、性质和量以及导管固定情况，每24 小时更换引流袋1 次并准确记录引流量。 本组1例患儿术后16 小时引流液总量为5 mL， 为浅血水样液，行腹部超声，无腹腔积液，由主管医生给予拔除， 观察拔管处无渗出。 3 例患儿术后引流管留置20～22 小时，5 例患儿引流管留置36～48 小时,1 例患儿引流管留置68 小时，均于每24 小时引流液小于10 mL 时，由主管医生予以拔除，拔管后患儿伤口清洁干燥，均未见渗出。根据中国加速康复外科专家组建议，尽量减少不必要的导管置入[4]，因此本组10 例患儿术前均未常规留置鼻胃管，术中及术后均未发生误吸及腹胀症状。 10 例患儿均于全麻后留置尿管，并于术后24 小时内给予拔除，尿管留置期间均未出现泌尿系统感染等相关并发症。

2.3.3 疼痛管理 患儿术后使用自控式镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA）止痛。 PCA 由我院麻醉科医生使用生理盐水、舒芬太尼、右美托咪定，并根据患儿个体情况辅以地佐辛及托烷司琼配置而成，泵体总容量100 mL。本组中6 例患儿应用面部表情疼痛量表评估患儿术后疼痛程度， 其中5 例患儿疼痛评估等级波动为0～2 级，疼痛等级为2 级时，给予使用PCA 持续给药止痛， 持续给药剂量为1.0 mL/h，疼痛等级维持在0～1 级时， 夹闭镇痛泵并随时评估患儿疼痛等级调整用药。 另1 例患儿疼痛等级为3级，在持续给药基础上给予1.0 mL/15 min 冲击性给药，2 次冲击给药时间至少间隔15 分钟， 使患儿疼痛维持在2 级及以下水平。 另4 例患儿使用数字疼痛评估量表评估患儿术后疼痛程度， 患儿疼痛评分波动在0～4 分，按常规剂量持续给药，1 例患儿在使用镇痛泵过程中出现头晕、恶心、呕吐症状，此时患儿疼痛评分为1 分，将镇痛泵夹闭20 分钟后上述症状缓解。其余患儿当疼痛评分维持于2 分以下者，均间断夹闭镇痛泵， 并随时评估患儿疼痛等级调整用药。本组10 例患儿在应用镇痛泵的同时给予转移注意力的方法缓解疼痛， 如为患儿播放舒缓音乐及动画小视频等。 10 例患儿均未出现中度及以上疼痛，镇痛泵均于术后72 小时停用。

2.3.4 早期活动 根据患儿病情、 年龄及认知能力，制定术后活动计划。 我科根据患儿的年龄特点及围手术期活动需求， 制定儿童围手术期下肢功能锻炼操。由于机器人腹腔手术过程中需要建立气腹，指导患儿围手术期进行下肢功能锻炼， 以促进肠道节律性运动。 患儿全麻清醒后，即给予低半卧位，鼓励患儿床上活动，协助患儿每2 小时更换体位，4～6 小时后指导功能锻炼。 对于本组3 岁以下认知能力差的2 例婴幼儿由护士协助患儿平卧， 分别进行我科专为腹腔手术患儿制定的下肢功能锻炼操。 ①蹬车运动： 护士协助将患儿单只腿部抬高， 悬空做蹬腿运动，两腿交替进行；②抬臀运动：护士一手拖住患儿腰部，指导患儿使用肩部力量，抬高臀部再放下，循序渐进；③腿部屈伸运动：护士一手托于患儿腿部关节下方，缓慢做腿关节的屈伸运动；④膝关节弯曲运动：协助患儿两腿并拢，脚撑床左右摇晃。 上述每个动作20～30 次，每天活动4～6 次。 8 例4～13 岁患儿通过给予观看科室制作的动画小视频及卡通纸质资料演示上述功能锻炼方法， 使锻炼方法变得直观且容易被患儿及家属接受，指导其在家属协助下自主进行锻炼，告知其功能锻炼的重要性，通过趣味小游戏的方法取得患儿配合。 婴幼儿术后协助其床上活动，学龄前期及学龄期患儿于术后第1 日协助床上活动、坐起，术后第2 日指导患儿自行活动或床边活动， 术后第3 日鼓励患儿下床活动。 本组10例患儿在专项运动基础上， 于术后2 小时开始给予足三里穴位按摩，每2 小时1 次，每次5 分钟，直至排气。本组10 例患儿肛门排气时间为术后10～40小时。

2.3.5 早期进食 术后早期进行咀嚼口香糖等“假饲”运动，以调节神经反射从而缩短肠功能恢复时间[11]。根据患儿年龄及认知能力， 于术后6 小时1 例给予吸吮安抚奶嘴，2 例给予吸吮棒棒糖，7 例给予咀嚼木糖醇口香糖，每2～3 h 1 次，每次10～15 min，每天3～4 次[12-13]。于术后6 小时开始给予电解质饮料或糖水口服，每次10～20 mL，每4 小时1 次，术后24 小时后，给予进食少量流质饮食，少量多餐，以此来促进患儿的胃肠蠕动。 待患儿肛门排气后给予进食全量流质饮食，并逐渐过渡到半流质饮食再至普食。进食时避免选择牛奶、豆制品等产气食物，以免造成腹胀[14]。 静脉营养支持于患儿手术后即开始，由主管医生根据患儿饮食情况调节输入量。经上述饮食管理，本组患儿均未出现呕吐、返流、腹胀现象。

3 小结

达芬奇机器人辅助腔镜手术应用于儿童实体瘤的手术治疗，在保证肿瘤切除彻底前提下，可以保护周围脏器，减少出血量，降低术后并发症的发生率。基于ERAS 理念下的围手术期护理， 通过缩短术前禁食水时间提高患儿对手术的耐受， 避免过度饥饿给患儿造成痛苦，改善机体代谢。术后通过早期活动和早期进食等措施促进肠蠕动及机体功能恢复使首次排气时间及平均住院日有效降低，二者相辅相成，保证了患儿顺利康复。