时俊芳

（天津市安定医院，天津 300222）

急性短暂性精神病性障碍是指一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短暂的精神病性障碍[1]。 该疾病病情发展迅速， 发病前往往存在生活事件引起的急性应激， 通常2 周内从非精神病状态变成明显异常的精神病状态[2]，患者在精神症状影响下极易出现暴力伤人或伤己行为[3]。咬舌是精神疾病患者常见的自杀自伤方式之一， 由于舌部血运丰富一旦发生舌咬伤， 如果止血不及时容易引起窒息或失血过多而危及生命， 同时舌体离断缺损后也会对患者的发音和心理造成一定影响， 形成新的应激源， 成为患者康复、疾病复发及不良转归[4]的影响因素。2019 年8 月我科收治1 例急性短暂性精神病性障碍患者， 其于院外发病期间发生自伤行为导致舌咬断， 入院后在对患者疾病症状及舌创伤积极治疗和护理的同时，重视心理护理，患者顺利出院。 经跟踪随访，患者精神心理状态及社会适应能力均良好， 未出现疾病复发及不良转归。 现将该患者的护理过程总结如下。

1 病例简介

患者，女，24 岁，未婚，研究生学历，从事新闻媒体工作。 主因“自语语乱、行为怪异、睡眠差4 天，加重伴咬舌1 天”于2019 年8 月23 日入院治疗。患者首次发病，无家族史，病前性格内向、不擅交际，于入院4 天前因工作压力大与父亲吵架，出现情绪低落，经常发呆，夜眠差，进食少，自语语乱、自问自答，说自己在工作中没处理好与领导及同事的关系。 入院前1 天晚在与母亲聊天过程中情绪激动、 哭泣并跪地磕头，说对不起家人，后突然咬舌由家属急送医院治疗。 入院诊断：急性短暂性精神病性障碍。 入院后查体可见患者舌部青紫淤血肿胀，距舌尖约1 cm 处有一横向断裂伤，有血痂及白色假膜覆盖，未见活动性出血。因患者跪地磕头导致前额部、双侧膝盖淤青红肿。 精神检查：情绪不稳，情感反应不协调，语乱，称咬舌是为了博取父母的关注，存被害妄想，称父母要把自己卖去当妓女，认为父亲会侵害自己，注意力不集中，意志行为减退，无自知力。 入院后将患者安置于重点病房，给予一级护理，急查血常规示白细胞20.76×109/L，中性粒细胞90.24%，生化全项示肌酸激酶同工酶（CK）6 016 U/L，CK-MB 460 U/L，考虑与患者舌咬伤和躁动有关。予头孢地尼口服、极化液静脉输液对症处理。 患者仍情绪激动、躁闹不安，拒绝治疗，反复出现欲咬舌及撞头等冲动自伤行为。给予保护性约束、开口器垫于口中、留置胃管及奥氮平口服、地西泮注射液肌内注射。 经口腔科会诊，患者舌尖约2.5 cm × 0.8 cm 梭型组织完全断离坏死，舌运动可，予以去除坏死组织及药物外用，同时加强口腔护理及心理护理。 入院第39 天患者病情稳定，精神症状完全消失，舌体创面愈合好，心理状态良好，好转出院。继续开展延续护理并随访2 年，患者精神心理状态及社会适应能力均良好， 未出现疾病复发及不良转归。

2 护理措施

2.1 严密观察病情变化 患者受精神症状影响存在自杀自伤和冲动的风险, 需细致观察患者的情绪变化，及时评估自杀自伤及冲动先兆。观察患者舌体创伤情况，有无活动性出血及创面感染。严密观察患者的生命体征，尤其是体温、呼吸、血氧饱和度等。由于患者舌体肿大极易引起窒息， 口腔分泌物过多也会发生误吸，予以抬高床头，头偏向一侧，及时清理口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。对于患者反复出现欲咬舌及撞头等冲动自伤行为， 给予保护性约束和开口器垫于口中， 注意观察约束带和开口器是否固定良好，做好保护并定时放松或更换部位，避免造成约束部位和口腔内黏膜的器械压力性损伤， 每2 小时翻身1 次，观察患者骶尾部、足跟、脚踝等骨隆突部位，避免出现压力性损伤。观察胃管及静脉管路是否固定良好，避免因患者躁动发生脱落。经严密观察和护理， 虽患者在入院初期受精神症状影响仍存在强烈的自杀自伤及冲动的行为先兆， 但均被及时发现和早期干预， 至出院患者未发生伤人伤己的行为及躯体损伤，且未发生窒息、误吸、压力性损伤及管路滑脱等不良事件。

2.2 舌创伤护理

2.2.1 口腔护理 每天以生理盐水冲洗口腔2 次。 由于患者口腔在开口器支撑下处于持续开放状态，为保持口腔湿润，避免呼吸道干燥不适，将纱布用生理盐水浸湿后去除多余水分，覆于口腔外部，定时更换，同时保持室温22～25 ℃，湿度50%～55%。患者舌体肿胀消退经口进食后，采用抑菌漱口液每餐后漱口。

2.2.2 舌部护理 舌断离创面以碘伏纱布擦拭消毒，清除血痂、假膜及坏死组织，可见舌断离创面渗血及周围散在小溃疡。 每天碘伏消毒2 次，并以蒙脱石散[5]涂抹舌创面及溃疡处。 每天口腔护理后或患者主诉舌部疼痛时指导患者以冰生理盐水含于口中，有助于减轻舌部疼痛，利于消肿。经口腔护理及舌部创面局部护理， 该患者于入院第12 天舌部肿胀消退，创面及溃疡愈合良好，舌体活动可。 且住院期间未发生口腔及舌创面的感染， 但舌体因去除断离坏死组织较前变短。

2.3 营养及饮食护理 患者入院初期由于舌损伤不能经口进食，予留置胃管，定时注入营养液及水，同时给予静脉营养治疗。患者舌体肿胀消退后开始少量多次进食温凉流质饮食，逐渐过渡为糊状饮食、半流质饮食，直至正常饮食，并观察患者吞咽及有无呛咳。该患者吞咽功能恢复良好，自主进食后未见不适症状。

2.4 安全护理及特殊症状护理 ①严密观察患者病情，加强生活护理，做好风险评估及环境、物品安全检查，保证患者周边环境安全，无安全隐患。 防范患者冲动及自杀自伤行为的发生，24 小时专人陪护，做好床头交接并注意约束带的管理。 ②患者受精神症状影响反复出现欲咬舌想法及行为， 自诉难以自控。入院初期由于患者舌部创伤及肿胀明显，为防止再次咬舌及可能造成的窒息， 同时便于口腔及舌创面护理，以开口器置于口腔内支撑。待患者舌肿胀消退后， 为减少开口器对口腔黏膜可能造成的器械压力性损伤， 并在防咬舌的同时考虑患者的舒适性，改用纱布卷替代开口器，即用长纱布卷成直径约2 cm、长度6～8 cm 的圆柱形长卷，两端各留1 条纱布带。将圆柱形纱布卷横向置于患者口中，两端垫于患者两侧上下臼齿之间， 然后将两侧纱布带于脑后系紧固定。 此方法在有效防止患者咬舌的同时减少了其口腔被动打开的幅度， 最大限度的保证了患者的安全与舒适。 该患者住院期间未再发生咬舌及其他伤人伤己行为引起的躯体损伤。

2.5 心理护理和健康宣教 ①首先在入院初期与患者建立良好的护患关系， 取得患者的信任是心理护理的基础。该患者首次发病住院且无自知力，入住精神专科医院本身对患者来说是一种应激， 护士在快速了解患者信息及病情后以患者能认同的压力大、夜眠差的症状事实说服其接受并配合治疗， 详细介绍住院环境、责任护士及其他住院相关事项，减轻患者的恐惧和焦虑。尊重患者人格及隐私，反复向患者说明隐私保护制度以打消患者顾虑。鼓励患者表达，耐心倾听积极关注，在沟通中运用沟通技巧，了解患者的内心感受和体验并予以共情。 对患者的痛苦给予理解和尊重， 并运用非语言沟通技巧， 如默默陪伴、 轻抚肩头、 关切的眼神等向患者传递关心的讯息，给予其心理支持。 在患者情绪波动时，引导其以适当的方式发泄情绪，如哭泣、拍打枕头等，不予过分关注。 对于患者的病态体验，如幻听、妄想等精神症状不予批判反驳也不予强化， 采取帮助患者转移注意力的方法减少症状对患者的影响。 随着治疗进展，在患者症状逐渐好转、病态思维动摇时，选择合适的时机帮助患者分析事实，启发患者对幻觉、妄想真实性的思考，引导其认识自身症状，以澄清和改变患者对病态体验的认知。②重视家属的心理支持，减轻家属焦虑情绪，调动家庭支持系统。该患者首次发病且妄想内容主要针对其父母， 向患者父母讲解疾病症状及预后等相关知识， 使其在正确认识疾病的基础上打消顾虑，引导其将患者和症状分开来看，理解患者的症状，在积极面对疾病事实、合理预期的同时树立康复信心。 指导家属正确与患者相处，关心、理解又不过分迁就或强制患者，给予患者爱与支持，保持良好的家庭氛围， 形成促进患者康复的良好助力。③循序渐进为患者及家属进行疾病宣教，使其在不断认识疾病的过程中学会正确看待疾病， 克服病耻感，强化疾病可以治愈的观念。指导患者自我情绪调节和积极应对生活事件的方法， 每天指导患者进行放松训练、腹式呼吸训练、正念冥想等，并逐渐教会患者自行使用这些方法克服焦虑紧张情绪。 指导患者分析并理清自己的社会支持系统， 如何在面对负性生活事件时学会倾述和寻求帮助， 调动社会支持系统帮助自己更理性的分析和解决问题。 教会患者和缓处理应激， 当处于应激事件中可采取外出散步、运动、听音乐等适合自己的方法转移刺激，延迟并弱化对应激的反应。鼓励患者多参加社交活动，提高社会适应能力。 ④该患者为未婚年轻女性且从事新闻媒体工作，对自身外貌要求较高，因咬舌自残造成部分舌体缺失，使发音及外观受到一定影响，在患者精神症状缓解后， 舌体缺失的事实使患者难以接受，出现悲观、抵触情绪。运用认知疗法[6]及积极心理学方法，帮助患者改变负性认知及情绪，提高患者的心理弹性， 引导其以积极的心态面对事实， 接纳自己。首先让患者逐渐通过想象过渡到对镜观察，慢慢暴露于部分舌体缺失的事实中， 通过反复暴露帮助患者逐渐面对事实， 当患者情绪波动时鼓励其倾述和适当的发泄。 帮助患者阻断负性思维，建立积极、建设性的思维方式，与患者共同探讨其自身的优势、舌体缺失带来的影响、 影响的等级及是否有方法可以降低影响，并一一罗列，使患者正确评价自己，消除不合理观念带来的情绪影响， 引导患者发现自己的优势及能力，并反复强化，增强患者的自信。 帮助患者掌握负性思维阻断的行为技术， 如当患者意识到出现负性思维时，可以采取摇头并大喊“停”的方法加以阻断，或用一种强烈的刺激分散注意力，例如突然用力拉弹手腕上的橡皮筋。 每天鼓励患者积极进行舌部康复训练，尤其是舌尖音（d、t、n、c、s）的练习，指导其跟随正常语音练习发音，并通过播放练习录音使其感受到随舌体创伤康复和练习带来的进步。患者从事新闻媒体工作，对播音及发音练习具有一定的专长，引导患者发挥专业特长，根据自身特点制定合适的发音练习方案并积极练习， 过程中给予患者足够的鼓励及肯定。指导患者每天记录“康复日记”，以量化自己的成绩，使患者学会总结收获，激发成就感，从而建立积极的正向思维模式。经积极的健康宣教及心理护理的实施， 患者能清楚识别自己的病态认知，能运用学到的方法调节自身情绪、纠正负性认知， 对自己舌体部分缺失的事实逐渐接受并能积极进行康复训练，以积极的心态面对疾病和未来，同时患者和家属能正确认识疾病， 掌握一定的疾病知识，家庭氛围良好。

2.6 出院延续护理 出院时告知患者及家属本病有复发风险，应定期门诊随访，遵医嘱服药。 指导患者及家属药物不良反应及疾病复发表现的自我观察方法，发现问题及时就医。出院后继续为患者及家属提供延续护理服务，出院半年内每2 周电话随访1 次，半年后每月电话随访1 次，内容包括对患者心理、用药、生活等方面的评估并给予针对性的指导，引导患者以积极的心态和正确的方法面对和处理生活事件，提高患者日常生活及社会适应能力。此外通过电话及微信及时为患者及家属解答疾病相关问题，并定期推送疾病知识、 心理健康知识及就医便民信息等，为患者及家属提供便捷、有力的支持。 该患者自出院后能坚持定期复诊，随访依从性良好，社会适应状态良好，未出现疾病复发及不良转归。

3 小结

急性短暂性精神病性障碍是一种常见精神科疾病，在我国发病率为0.1%[7]，且不良转归的可能性较高[4]。 该病例在疾病过程中因自伤造成舌咬断，风险较高，护理难度大，且舌部不可逆的损伤对患者精神症状康复后可能形成新的心理应激因素， 对患者的康复和预后造成影响。在对该患者的护理中，针对患者的疾病特点，给予全面的治疗、心理及生活护理，促进患者康复。经跟踪随访，患者精神心理状态及社会适应能力均良好，未出现疾病复发及不良转归。