张 宇 潘小平

(1 包头医学院研究生学院，内蒙古包头市 014010；2 内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古呼和浩特市 010060)

【提要】 癌性疼痛(下称癌痛)是癌症患者中最常见的病症之一，严重地影响患者的精神状态，导致其生活质量降低，由此引发的负面情绪也会在一定程度上促进或诱导肿瘤的生长。有效地管理癌痛成为减缓癌症患者痛苦的关键。超声介入技术日渐成为癌痛管理中的关键辅助治疗方法，其在改善癌痛中的应用可以大大地减少阿片类药物的需求量和由此导致的副作用，提高患者的生活质量。

癌症患者在疾病进展期会出现多种症状并备受折磨，其中疼痛是癌症患者最常见的病症之一。晚期癌症患者的疼痛发生率高达60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛[1]。世界卫生组织已把减轻癌痛当作控制癌症的4个重点项目之一[2]。伴随癌痛规范化控制的推行，愈来愈多癌症患者的癌痛症状得以有效缓解，但严重的疼痛依然存在[3]，仍需寻求有效的镇痛措施。超声引导下对癌痛的介入治疗有较高的准确性和安全性，可实时监测针道和针头的位置，且损伤小、康复快、价格低，可反复操作，长期效果较好，有较高的应用价值。目前已在临床实践中全面推行[4]，现对超声介入技术在癌痛患者中的临床应用进展作一综述。

1 超声介入技术的现状

超声介入技术的核心是借助实时超声引导，让特制的用于诊断或治疗的穿刺针具准确地进入靶目标，在微创的条件下完成各种穿刺活检、抽吸、引流、注药治疗，避免了创伤性的外科手术，达到与手术相媲美的效果。随着超声介入技术的不断完善，临床上的应用范围更加广泛，尤其对肿瘤实行超声介入的效果较为突出，肝癌、乳腺癌以及肾脏肿瘤等疾病都可行超声引导下的介入治疗，且其效果已在临床上被广泛认可。介入性超声与临床外科系统相互渗透、促进，使超声影像和病理诊断治疗等紧密结合，甚至改变了一些疾病的诊断和治疗模式，催生出许多全新的诊断和治疗技术。近年来，超声介入治疗技术如经皮神经毁损、微创消融和肌筋膜触发点注射等治疗方法发展迅速，不仅能使肿瘤较快地得到局部控制，而且成为除手术治疗方法以外的首选方案。

2 超声引导下的经皮神经毁损术

经皮神经毁损术常用于治疗肿瘤病变对内脏神经丛或躯干神经直接侵害诱发的疼痛，内脏神经丛主要包括上腹下神经丛、腹腔神经丛、奇神经节和星状神经节等。约75%的患者通过经皮神经毁损术治疗后疼痛和生活质量得到较大改善，但未明显影响总体生存率[5]。

2.1 上腹下神经丛毁损术(superior hypogastric plexus neurolysis，SHP-N) 上腹下神经丛在L5椎体尾侧1/3及S1椎体头侧1/3前，携带来自下腹和骨盆内脏器官的传入神经。神经节支配会阴、直肠远侧、肛门、尿道远侧、外阴和阴道远侧三分之一的区域[6]。基于上腹下神经丛上述特性，SHP-N适用于治疗盆腔和会阴部位癌症及间质性膀胱炎诱发的疼痛。Mishra等[7]评估前路超声引导下SHP-N改善妇科癌症患者盆腔疼痛的疗效，结果表明超声引导下SHP-N是改善妇科肿瘤盆腔痛的可靠措施，同时避免了CT或X线透视引导下的辐射危害。Abdelghafar等[8]对比分析了60例严重的盆腔内脏痛患者，将其随机分为行X线透视协助下超声引导前路SHP-N阻滞组(S组，30例)或行X线透视引导下后斜入路SHP-N阻滞组(F组，30)，对比两组患者手术前与手术后1周、4周、8周的VAS评分和吗啡用量(mg/d)及相关并发症，结果表明S组VAS评分明显优于F组，S组第1、4、8周吗啡用量显著低于F组(均P<0.05)，在第12周S组无腰痛，F组11例术后出现腰痛(P<0.05)，表明X线透视协助下超声引导前路SHP-N在控制盆腔癌痛和减少吗啡用量上优于单纯X线透视引导。

2.2 腹腔神经丛毁损术(celiac plexus neurolysis，CPN) 腹腔神经丛环绕腹腔干和肠系膜上动脉根处，大多数位于T12～L1椎体，且解剖学区域相对稳定，形成肝丛、胃丛、脾丛、胰丛等并抵达腹部脏器，故CPN能较好地改善胰腺、肝胆胰系统和胃远侧、小肠及结肠等区域肿瘤所致的腹部疼痛。李学文等[9]的研究表明，CPN可较好地改善结直肠癌患者手术治疗后的疼痛，保证血清中T细胞亚群水平的均衡性，改善自身免疫功能。该研究将68例癌症患者随机分为观察组(34例，行超声介入CPN止痛)和实验组(34例，行硬膜外止痛)，对比两组患者治疗后48 h T细胞亚群水平与3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分，结果显示观察组患者的VAS评分低于实验组(P<0.05)，48 h的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+水平均高于实验组，CD8+水平低于实验组(均P<0.05)。此外，关于无水乙醇的最佳用量，孙成建等[10]建议在CPN控制上腹部癌痛中无水乙醇的合理剂量为20 mL。Shi等[11]对1例中晚期胰腺癌伴有顽固腹部疼痛的患者行CPN后疼痛顺利缓解。

Bhatnagar等[12]在前瞻性观察研究中首次用CT影像验证了超声引导CPN的可靠性(在腹腔干附近可见与神经溶解剂相混的碘化对比剂向外扩散，则表示CPN获得成功)。需要注意的是，肥胖者和肠腔气体影响较重患者的腹膜后结构较难显现[13]，另外恶病质引起胃壁和动脉间的组织空隙消失，也导致进针困难。此外，有部分患者的腹腔神经丛难以显现，故而难以直接行神经阻滞。

2.3 奇神经节毁损术(ganglion impar neurolysis，GIN) 奇神经节位于直肠后方骶尾关节前部，接受来自腰椎和骶尾部的交感和副交感神经纤维，支配会阴部、直肠末端、肛门、尿道尾端、阴囊和阴道尾侧1/3区域的痛觉，因此GIN适用于改善盆腔会阴区的痛感[14]。Gupta等[15]在超声引导下对1例肛门周围疼痛患者行GIN，患者主诉治疗后痛感改善八成以上。金童等[16]的研究表明超声协同C臂机引导下GIN联合SHP-N较单一SHP-N对改善盆腔癌痛的效果更好，该研究列入42例晚期盆腔癌痛患者，对比治疗前与治疗后1 d、1周和1、3、6个月VAS评分、痛感障碍指数、吗啡需求量及相关并发症，结果表明以上三项观察指标治疗后均降低，且SHP-N联合GIN组得分较单一行SHP-N组更低(均P<0.05)，未增加并发症发生概率，其协同治疗使神经阻滞疗效更好、远期疗效更优。当前，超声引导下的GIN在改善头、面、颈部痛感方面的案例仅出现在少数报告中，尚欠缺权威性研究结果[17]。

2.4 躯体神经毁损术 躯体神经毁损通常包括肋间神经、三叉神经和臂丛神经损毁等。躯体神经性疼痛通常由转移的乳癌、肺癌和放射性纤维化诱发，多基于炎症和肿瘤压迫、侵润神经，从而诱发显著的神经疼痛症状和手臂运动功能丧失。Jain等[18]报道了1例乳腺癌转移伴上臂疼痛肿胀的患者在超声引导下相继行臂丛神经、星状神经节阻滞及神经松解术，治疗后痛感显著改善，VAS评分显著低于治疗前。尽管躯体神经毁损可减轻疼痛，但仍需权威性研究进行更加深入的论证。

3 超声消融术在癌痛中的应用

消融术需依据操作人员的相关经验、癌肿的组织学、位置和大小来选定，包括高强度聚焦超声消融术(high-intensity focused ultrasound ablation，HIFUA)、射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)、微波消融术(microwave ablation，MWA)、冷冻消融术等，经过选用各种消融形式对肿瘤或神经组织实行干扰，实现瘤体减压，继而减缓痛感。

3.1 HIFUA HIFUA是一项彻底无创的介入手术，原理为通过换能器在靶肿瘤中达到80℃以上的热能，致肿瘤凝固性坏死，以减轻肿瘤对后部神经丛的挤压和侵润。同时，消融可毁坏累及的神经丛，阻绝痛感传入，以达到止痛效果。祝宝让等[19]的回顾性分析中列入86例中晚期胰腺癌患者，共进行93次HIFUA后评定疼痛减轻状况及并发症，结果显示治疗后VAS评分有所下降(P<0.001)，疼痛减轻率为97.6%，轻微并发症(发热、疼痛、皮肤受损、血淀粉酶升高)占97.7%，未发生严重的并发症，证明HIFUA可减轻疼痛。Strunk等[20]报道了15例不符合手术适应证的胰腺癌患者成功地接受HIFUA治疗，在HIFUA治疗前和治疗后15个月内对患者进行影像学随访和问卷的临床评估，治疗后对比增强成像显示肿瘤区域血管中断，3个月后瘤体平均体积减小63.8%。HIFUA治疗后12名患者的疼痛明显减轻(6名患者疼痛完全或部分减轻)。

3.2 RFA RFA是采用高频率交流电经过针尖传输到肿瘤组织，杀死肿瘤细胞并损毁神经纤维，减少或终止痛觉信号向大脑皮层输送。与正常细胞比较,恶变的细胞对热更灵敏，更易被杀死。RFA的优势是可使细胞快速死亡及消融区温度的可操纵性。Abbas等[21]的随机、双盲、前瞻性研究比较了星状神经节热脉冲和超高压脉冲射频用于乳腺癌手术后疼痛综合征的治疗效果和安全性，纳入80例患者在超声和X线透视的一同引导下分别行超电压脉冲射频和热射频治疗，评估两组治疗后VAS评分、镇痛药损耗量，结果显示热射频组在1周、3个月和6个月时，VAS评分的改变显著优于脉冲射频组，镇痛药损耗量低于脉冲射频组(均P<0.05)，证明星状神经节的热射频治疗是一种更安全可靠的治疗方法。Ahmed等[22]的前瞻性研究报告了超声引导下肋间神经射频治疗能很好地避免和减缓癌症患者肋骨转移引起的突发性疼痛。

3.3 MWA MWA是用微波磁场使针芯周边的偶极分子高速旋转、过度运动并摩擦产热，当温度达到一定程度后，可使瘤体组织发生凝固性坏死。与RFA相比，MWA有较高的消融温度、更短的消融时间、更广的组织适用范围等特征。柯晋等[23]对8例骨转移癌患者在影像引导下行经皮MWA治疗骨转移癌痛，评估其有效性和安全性，结果显示患者术后VAS评分明显下降,美国骨肿瘤学会评分明显上升(均P<0.05)，表明在影像引导下经皮MWA治疗骨转移癌痛,近期效果显著,同时还具有术式安全、操作简便、功能改善明显等优势。刘长珠等[24]报道12例剧烈腹痛的晚期癌症患者在超声引导下对腹腔神经丛行MWA,探讨其对患者疼痛程度及生活质量的改善情况，结果显示有效率为100.0%,完全缓解率为16.7%,基本缓解率为75.0%,部分缓解率为8.3%，证明腹腔神经丛MWA能使剧烈腹痛的晚期癌症患者的疼痛明显减轻或消失。

3.4 冷冻消融术 冷冻消融术的作用机制是在超声引导下将探针插入靶组织，氩气经过探针会在尖部达到极冷的温度，从而损毁细胞膜，进一步引起细胞缺水和快速凋亡。另外，有研究表明冷冻消融术可产生抗肿瘤免疫反应[25]。与RFA和MWA相比，进行冷冻消融术的患者不必经受高温引起的副反应，该疗法有易操控、高效化、安全性高、消融区域易掌控等特点[26]。Kovach等[27]对9例无法切除胰腺癌的患者进行10次术中超声冷冻消融术，术后所有患者的疼痛控制良好，无严重并发症发生，表明超声引导冷冻消融术是安全的，有助于改善癌症患者的术后疼痛。Rispoli等[28]对13例患有胸椎肿瘤转移性疾病伴胸部神经根性疼痛且控制不佳的患者行神经根冷冻消融术，结果所有行肋间神经、肋横交界、竖脊肌平面和椎旁神经阻滞的患者疼痛均得到缓解，表明冷冻消融术为治疗晚期胸椎肿瘤疼痛的患者提供了替代方案。

4 肌筋膜触发点注射及其超声应用

肌筋膜触发点又称激痛点，是肌束中易受刺激的可触性结节，为外周性疼痛的发源处，是肌筋膜痛综合征局部疼痛的本质原因，对管控及防治疼痛的发生有关键性作用[29]。肌筋膜痛综合征多发生在背部肌肉群，其在头颈癌和乳腺癌患者中的发生率为11.9%～48.0%,在普通骨科门诊患者中发生率为21.0%，在专科疼痛管理中心就诊的患者中发生率为85.0%～93.0%，在癌症患者中发生率至少为10.0%[29]。研究表明，一半的肌筋膜痛综合征患者会演变为慢性疼痛，这使得阿片类药物的需求量增加，也严重地影响了患者的生活质量[30]。

超声引导压痛点注射的最主要目的是使压痛点失活以缓解疼痛，还原肌肉的基本功能。Lee等[31]的实验列入20名预期寿命不超过6个月的癌症肌筋膜痛综合征患者进行压痛点注射，评估治疗前和治疗后静息痛及对疼痛区增压后的平均VAS评分，结果显示VSA评分从7.30和9.00降为1.95和3.20(P<0.05)，表明压痛点注射是癌症肌筋膜痛综合征患者的一种有效的疼痛控制技术。Rha等[32]的一项研究表明，超声引导能有效地检测压痛点的局部抽搐反应，尤其是深层次肌肉中的局部抽搐反应；超声引导对改善压痛点注射，治疗深层肌群压痛点有确切的成效。然而 ，目前尚无证据表明压痛点注射比镇痛剂更有效。Takla等[33]研究表明，振动超声弹性显像可显示浅层和深层压痛点，并可根据组织密度和回声将其与邻近的肌筋膜结构进行分辨，其在压痛点的可视化效果和显像上比二维灰度超声更优质。不可否认，压痛点注射对肿瘤肌筋膜痛综合征患者有明确的止痛效果，但仍需更为深入的临床研究进行论证。

超声波介入疗法还有粒子植入术、超声波电导协助止痛术、超声波药物离子导入等，在癌痛管控中起着关键作用，可对瘤体实现全面性控制，可大大地减少阿片类药物的需求量和依赖，减少药物副作用，改善患者的生活质量。为使临床治疗的成功率持续提升，各种介入疗法的适用条件需考虑患者的全身情况、病症类型和病灶位置，同时加强并发症的防治与管控，从而提供更加科学规范且具有针对性的治疗方案。