赵玉霞 梅 红

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院消化内科，湖北省武汉市 430016)

结直肠息肉是结直肠黏膜上皮的局限性隆起性病变。根据内镜下息肉形态学特征其可以分为微小息肉(直径<5 mm)、小息肉(直径5～9 mm)和大息肉(直径≥10 mm)。成人结直肠息肉与结直肠癌的发生密切相关，故而结直肠息肉一经发现必须切除[1]。结直肠息肉的治疗主要包括内镜微创治疗和手术治疗。内镜下息肉切除技术主要可分为钳除术、圈套摘除术、内镜黏膜切除术、内镜黏膜剥离术等；而根据是否使用电外科装置又可分为冷切除术(冷活检钳除术及冷圈套切除术)和热切除术(热活检钳除术及热圈套切除术)。结直肠息肉内镜下冷切除术因具有出血少、穿孔等并发症发生风险低等特点成为近年来的研究热点，目前推荐用于成人<10 mm的无蒂息肉切除，并逐步深入研究应用于<10 mm的有蒂息肉及≥10 mm的息肉分段切除治疗中。本文通过探讨内镜下冷、热切除术的适应证及技术操作要点，并结合儿童结直肠息肉病变特征进行分析，对内镜下冷切除术在结直肠息肉患儿中的治疗进展作一综述。

1 结直肠息肉内镜下热切除术与冷切除术的适应证

结直肠息肉切除的理想状况是切除完整息肉以及息肉周边约1～2 mm的正常黏膜，以减少不完全息肉切除的发生，同时降低治疗中出血、穿孔等不良事件的发生率。在成人常规结肠镜检查发现的息肉中，绝大多数(80%～90%)是<5 mm的微小息肉或5～9 mm的小息肉[2]。

1.1 热切除术 <10 mm的结直肠息肉多使用热切除术这一传统治疗方式，因为热活检钳除术用于微小息肉活检时可以减少即时出血，并可以通过电灼伤口周围黏膜达到完全清除息肉的目的。但热切除术存在穿孔及迟发性出血的风险，且有可能破坏生物组织标本而难以进行充分的病理评估。2020年美国结直肠癌多学会工作组及美国胃肠内镜学会已不推荐热活检钳除术用于常规息肉切除[3]。而热圈套切除术是传统治疗结直肠微小息肉及小息肉最常用的方式。热圈套套取完整息肉后逐渐收紧，并抬离肠壁，以此减少通电时对周围肠壁的热损伤。该术式并发症除迟发性出血、穿孔外，息肉电凝切除术后综合征也应引起临床重视。息肉电凝切除术后综合征可能是由于电凝时引起肠道透壁损伤，临床表现为发热、腹痛和炎症标志物水平升高等与肠穿孔相似的临床症状，但缺乏穿孔的影像学证据。息肉电凝切除术后综合征可通过药物保守治疗，预后良好。鉴于上述热切除术可能会发生各种并发症，在选择治疗方式时应权衡治疗效果、并发症和经济效益之间的关系。近年来对于结直肠微小息肉及小息肉的治疗，临床上开展了内镜下冷切除术的研究，包括冷活检钳除术和冷圈套切除术。

1.2 冷切除术 冷活检钳除术是指利用活检钳直接抓取并清除微小息肉，其具有易操作、不良反应少等优点。残留病变是评判冷活检钳除术治疗息肉效果最重要的依据，特别是当息肉的大小增加时，或需要多次咬合时，或血液影响视野导致咬合不全或咬合重叠时，都被认为会影响腺瘤组织的完全切除[4]。为了提高冷活检的完全钳除率，临床设计了巨型活检钳[5]并用该活检钳治疗直径为1～ 5 mm的微小息肉，其所对应的一次性完全钳除成功率分别为100%、100%、96%、88%和70%，平均可达85%[6]。而冷圈套切除术是利用圈套装置的机械切割进行息肉切除。圈套器金属丝的厚度会影响冷横切的难易程度。冷切除专用圈套器的金属丝薄但质地偏硬，更利于机械切割[7]。最新设计的圈套器可同时适用冷、热切除术，避免了在冷切除术切除不完全时或失败后更换可通电圈套器，以节约经济成本。

2 冷切除术的技术操作要点

除器械因素外，内镜医师的技术操作水平也是影响息肉完整切除及并发症发生的主要原因。故而在进行息肉冷切除术操作时应注意以下事项。

2.1 冷活检钳除术 冷活检钳除进行息肉切除时应尽量完整地抓取息肉及少许周边黏膜，力求完全切除病变，这一点与常规组织活检取样的标准不同。若需要多次咬合时，第一次钳取也应包含息肉周围的部分正常组织，并在操作结束时通过内镜判断是否完全钳除息肉。

2.2 冷圈套切除术 应用冷圈套切除术时首先应确定息肉的边界和大小，然后判断病变的性质，并尽量确保息肉被完全切除。上述技术操作要点可使用透明帽或倒镜、窄带成像和/或黏膜染色等方法，以便确定息肉切除的边界和判断息肉性质[8]。在进行息肉冷圈套切除时，旋转器械进行息肉切除，使器械位于5～7点钟方向且息肉与器械通道对齐以利于操作。将圈套器靠在息肉周围正常的黏膜上，逐渐打开圈套器并使其略大于息肉，以确保息肉周边的正常组织边缘能被一并切除，圈套器向下轻压肠壁并收紧。可稍抽吸肠腔气体以减轻肠壁张力，有助于确保在圈套闭合过程中不会遗漏息肉的近端边缘。值得注意的是，冷圈套切除时不需将息肉提拉形成幕帘状。病变切除后通过内镜检查和NBI窄带成像检查确认有无残留病变，同时收集标本进行组织学检查以确定是否完整切除息肉。冷圈套切除术的主要难点：可能在部分息肉横切过程中，圈套器已在病变周围紧紧闭合，但仍无法完全穿透息肉进行离断。此时可以通过轻轻地将圈套拉入结肠镜的辅助通道，通过增加额外的机械力进行息肉切除，或者可以稍微打开圈套并调整位置，随后再次关闭圈套、重新定位并完成息肉横切。注意避免完全打开圈套时重新定位切割部位，该操作可能会因模糊息肉边缘从而影响切除的完整性[9]。

3 冷切除术后并发症及处理对策

3.1 出血 内镜下息肉切除的常见并发症是出血，可分为立即出血和延迟出血，其中以立即出血较为常见。立即出血常来自毛细血管，通常情况下能自发止血。病理研究证实冷圈套切除术对更深的黏膜下层损伤小，很少涉及大血管[10]。与热圈套切除术或内镜黏膜切除术相比，冷圈套切除术也能降低延迟出血的发生风险、缩短手术时间，因此对于口服抗凝药物的患者即便在不停药的状态下也不会增加出血风险[11-13]。对于冷切除的微小息肉以及小息肉创面不一定需要钛夹做预防性止血，但有可见持续的出血时可用钛夹治疗。

3.2 残留病变及复发 使用冷切除术时主要的担忧是病变残留，因为残留的腺瘤组织可能导致未来复发或癌变。有研究表明窄带成像增强内镜和巨型钳的结合有利于结直肠息肉内镜下冷活检钳除术对病变的完全钳除[14]。而冷圈套切除术虽仅可切除部分黏膜肌层，但与热圈套切除术相比，二者在不完全切除率方面的差异较小[15-18]。

大量的研究证明冷切除术治疗结直肠息肉具有较大的优势，欧洲胃肠内镜学会推荐冷圈套切除术用于直径<5 mm的息肉以及直径6～9 mm的平坦型息肉，而对于1～3 mm息肉，若冷圈套切除术在技术上操作困难或息肉位置难以到达时，可以使用冷活检钳除术治疗[19]。2022年日本胃肠内镜学会在《结直肠息肉冷切除术指南(补充版)》中推荐冷切除术治疗结直肠息肉的适应证限于术前诊断为<10 mm的腺瘤性病变[20]。

4 冷切除术在结直肠息肉患儿中的应用

4.1 儿童结直肠息肉特点 结直肠息肉发病高峰为2～5岁，其临床表现多样，症状出现的早晚多与息肉的位置、数量、大小等因素有关，临床可表现为便血、肠梗阻或息肉从肛门脱出[21]。依据息肉组织病理学特征有以下4种分类：(1)腺瘤性息肉。通常与息肉病综合征相关，如家族性腺瘤性息肉病、衰减家族性腺瘤性息肉病和突变同源物相关息肉病。(2)错构瘤性息肉。其主要包括幼年性息肉和Peutz-Jeghers息肉。而多发性错构瘤的存在可能预示着癌前病变，如青少年息肉病综合征或Peutz-Jeghers综合征。(3)炎性息肉。(4)锯齿状息肉，包括增生性息肉、无柄锯齿状腺瘤/息肉和传统锯齿状腺瘤。儿童结直肠息肉中80%为幼年性息肉，好发于左侧结肠及直肠，以单发息肉较为多见[22]。幼年性息肉的直径差异不等，较小的息肉最初是无柄结节，随着息肉直径的增长，息肉变得有蒂[23]。而较大的有蒂息肉可能有很宽的茎，利用腹部超声多普勒血流显像可见息肉内存在血流信号[24]。

4.2 儿童结直肠息肉的治疗方法 目前儿童息肉内镜下的治疗方法主要是热圈套切除术，对于较大的亚蒂或无蒂息肉亦会使用内镜黏膜切除术进行切除，而内镜黏膜剥离术较少用于治疗儿童结直肠息肉。由于儿童肠壁相对于成人较薄，热损伤引起的穿孔、息肉电凝切除术后综合征、迟发性出血等并发症的发生风险也相对较高，因而内镜下冷切除术治疗结直肠息肉患儿有较广的应用前景。

4.2.1 冷活检钳除术治疗直径<5 mm的无蒂息肉 此类息肉在患儿中较为少见，恶性程度极低，一旦发现可以使用冷圈套切除术或冷活检钳除术治疗，其中冷活检钳除术相对简单且易操作，戴恒兵等[25]采用普通活检钳进行操作，1～3次即可完全摘除患儿结直肠内直径<5 mm的息肉。切除标本需回收行组织学检查。对于较为年长的患儿或有结肠肿瘤高风险因素的患儿则应仔细观察息肉有无多发，必要时应用窄带成像染色判断息肉性质，治疗时尽量完全切除息肉并回收切除物进行病理评估判断。虽然冷活检钳除术钳除息肉的创面很小或本身息肉表浅血供不丰富，但由于儿童肠壁娇嫩，在钳除的过程中可由于暴力操作出现机械撕扯损伤，从而造成黏膜下血肿，或在钳除时损伤肠壁血管出现明显的立即出血。此时可观察创面30 s，或予以生理盐水冲洗，并用止血药物喷洒止血，必要时行内镜下止血治疗。

4.2.2 冷圈套切除术治疗单发直径为5～10 mm的息肉 结直肠息肉不论是否有蒂都可以尝试使用冷圈套切除法。无蒂息肉切除时要完全抓取病变部分，而有蒂息肉中大多有蔓枝状的血管滋养，但息肉蒂较小时滋养血管较细，出血风险较小。冷圈套切除术用于切除带蒂息肉时应尽量靠近蒂部中间的颈部位置，在完全收紧圈套器后，若不能立即完全离断息肉，则可将圈套器稍拉进内镜操作孔道中，借助少许机械力量进行离断。若操作者自觉借助少许机械力量仍离断困难时，可能是息肉蒂较粗，血供丰富或其中心含有肌束，例如Peutz-Jeghers息肉中有延伸至息肉叶状体的树枝状平滑肌带[26]，导致息肉不易离断。此时可转为热圈套切除术治疗。冷圈套切除术后应仔细观察创面，特别是进行有蒂息肉切除时，还须判断是否需要进行进一步的创面止血治疗。

由于儿童结直肠息肉好发于左侧结肠、直肠部位，切除后出血发生率相对于其他结肠段高，必要时可使用内镜下钛夹止血，或者切除前在息肉基底部使用尼龙绳圈套或钛夹对息肉蒂部进行夹闭以预防出血。所有切除的标本均应回收进行组织学评估。

4.2.3 冷圈套切除术治疗直径≥10 mm的有蒂息肉 此类息肉在患儿中较为多见，特别是息肉顶端直径>20 mm或蒂直径>10 mm的息肉，欧洲胃肠内镜学会推荐使用热圈套切除术治疗上述类型的结直肠息肉[9]。若采用冷圈套分块切除，可能存在冷圈套金属丝难以完全穿透且难以实现机械切割息肉头部的实质组织，从而造成组织损伤出血，手术视野也因此受到影响。此外，由于息肉蒂、血管较粗致使机械离断的难度增加，从而加大了术后出血的风险，上述情况均需要在术前严格评估，预设解决对策。 对于头部较大的息肉，直接注射肾上腺素可以成功地将息肉体积缩小，便于评估和切除[27]。笔者单位自20世纪90年代中期开始对患儿结直肠内直径<10 mm的有蒂息肉予以冷圈套切除，刘海峰等[28]在2000～2004年对武汉儿童医院收治的35例顶端直径>20 mm或蒂直径>10 mm的结直肠息肉患儿采用金属夹结扎茎部，阻断息肉血供，待其体积缩小后分次行冷圈套切除，取得良好的治疗效果。

4.2.4 冷切除术治疗儿童结直肠多发息肉 对于可能有结直肠多发息肉的患儿，应详细询问其病史，必要时可完善基因检测并通过特殊染色在内镜下判断息肉性质。在权衡是否为腺瘤性息肉时，可依据息肉直径、形态、患儿年龄的大小等因素判断是否存在癌变风险。若直径为<10 mm的息肉可以合理选用冷圈套切除术。同时，借助窄带成像技术选择腺瘤风险高的息肉切除，并在术后判断是否完全切除病变，有需要时可利用内镜黏膜切除术等对残留病变进行处理。切除多枚息肉时每个标本应单独固定。

需要警惕的是青少年息肉病综合征多发于9岁以上人群，内镜下也可表现为结直肠孤立性息肉，其癌变风险较高[29]。在进行儿童结肠镜检查时切除的多发息肉需重视组织学评估，以确定患儿是否需要执行更严格的筛查方案，并进行基因评估[30]。

4.3 儿童结直肠息肉冷切除术后并发症 冷切除术后并发症以出血较为多见，穿孔极少发生。儿童结直肠息肉多为有蒂息肉，冷切除后肠壁残蒂可有人工溃疡形成[31],可利用钛夹缝合溃疡面以预防出血。儿童结直肠息肉恶性程度低，病变残留及复发风险较成人低，但对于息肉多发、家族中有结肠癌病史、基因筛查异常等癌变高风险的患儿应予以重视。

5 结 语

内镜下冷切除术治疗结直肠息肉已被推荐应用于成人直径<10 mm的平坦息肉。通过内镜放大、染色判定边界和息肉类型，尽量完全切除息肉，以达到预防结直肠癌发生的目的。因为带蒂息肉柄中存在一条主要的供血血管可导致切除后出血的风险增加，因此建议使用热圈套切除术来确保血管的烧灼效果。带蒂息肉的形态特征允许将圈套放在远离结肠壁的位置，以将深度热损伤的风险降至最低。实际上，热圈套切除术应用于切除有蒂息肉会增加出血风险的结论并没有获得英国肠癌筛查项目中切除息肉的大型研究结果的支持，该研究发现息肉大小是出血唯一的显著风险因素[32]。Kudo等[33]通过专门的冷圈套器对363例患者共计386枚直径为6～10 mm的带蒂大肠息肉实现了完整切除，与热圈套息肉切除术相比，其手术时间更短、更少使用止血夹、延迟出血发生率更低。Thoguluva等[34]对于直径≥10 mm的息肉，在黏膜下注射和不注射的情况下都进行了分段冷圈套切除的研究，结果表明这两种方法与传统内镜黏膜切除术一样，术前需要严密评估病变性质，术后确认是否存在残余病变。

内镜下冷切除术治疗结直肠息肉术后并发出血、穿孔等的风险较小，同样适用于儿童较薄的结肠壁，但缺乏相应的研究证据以及适合儿童的结直肠息肉切除术的规范和指南。今后应对内镜下冷切除术治疗结直肠息肉患儿的应用前景进行更多的探讨和研究。