张强，王胜南

(泰安市中医医院 急诊科，山东 泰安 271000)

0 引言

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的一种，是指因血栓形成使冠状动脉急性闭塞、供血急剧减少甚至中断而引起心肌缺血最终导致心肌坏死。近几十年，人口老龄化加剧，人们生活水平不断改变，生活及工作压力增加，致使AMI发病率呈逐年上升趋势。中医理论认为，急性心肌梗死属于“真心痛”“厥心痛”范畴，为“胸痹心痛”病证中较为严重的阶段，早期多表现寒凝心脉，心阳暴脱，再灌注治疗后多表现为气虚血瘀，心阳不足[1]。

1 介绍温阳益气通脉法

在临床实践过程中应用温阳益气通脉法治疗静脉溶栓后急性心肌梗死，取得良好效果。现介绍如下：

接诊病人后，迅速启动再灌注治疗，急诊溶栓或急诊pci，同时应用参附注射液静脉滴注以回阳救逆。再灌注治疗后调服温阳益气通脉方，其组成为党参20g，黄芪40g，麦冬15g，干姜9g，桂枝 10g，当归 15g，厚朴15g，赤芍12g，川芎15g，三七9g，红花9g，瓜蒌 15g，薤白 10g，炙甘草6g。此方由瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤化裁而来。方中党参补中益气、健脾益肺，薤白通阳散结、行气导，两者共为君药，可温阳益气，通阳散结；黄芪益气固表，桂枝可通阳化气、散寒止痛，与薤白等同用，用于胸阳不振、心脉瘀阻、胸痹心痛者，赤芍可清热凉血、散瘀止痛，川芎活血行气，以上共为臣药，可助君药温阳益气，又可行气活血，化瘀止痛；干姜可温中散寒，回阳通脉，红花活血通经、散瘀止痛，当归可补血活血，三气散瘀止血，厚朴味可燥湿消痰、下气除满，瓜蒌可清热涤痰、宽胸散结，以上共为佐药，既可温阳通脉，宽胸理气，又可行气活血，化瘀止痛，正体现了“不通则痛”的治疗原则；炙甘草为使药，可补脾益气，又能缓急止痛，且可调和诸药。

2 典型病案

病案一：患者韩某，男，58岁，因“突发胸痛约0.5h”来诊。既往体健。患者于2021年1月21日15∶18劳作时突然出现胸痛，伴胸闷、心慌，后因疼痛难忍于15∶25来我院急诊就医，院外未行特殊处理。症见：精神萎靡，面色苍白，胸痛，疼痛以心前区压榨样疼痛为主，痛势剧烈，伴胸闷、心慌，舌质黯，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦涩。体检：T：36.5℃，：62次/min，R：16次/min，Bp：109/77mmHg。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，心界无扩大，心率62次/min，律齐，心前区可闻及收缩期杂音分级（3级）。双侧足背动脉搏动对称。双下肢无水肿。入院心电图示Ⅱ导联ST段上抬0.1mv，Ⅲ导联ST段上抬0.3mv，aVF导联ST段上抬0.2mv。实验室检查：CK-MB：1.9ng/mL，MYO：28.9ng/mL，TnI：<0.05ng/mL；BNP：6.2pg/mL；D–二聚体：0.22mg/l；血常规：血小板218×109/L，诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（急性下壁、后壁心肌梗死）。确诊后立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服+替格瑞洛180mg顿服，低分子肝素4000u皮下注射。经患者家属同意签字后立即于15∶40给予瑞替普酶18mg静脉推注治疗，15∶48患者出现短暂心脏骤停，出现神志恍惚、面色苍白、呼吸微弱、口唇青紫、冷汗淋漓以及四肢厥冷等表现，持续约10s，自行恢复至窦性心律，15∶53再次出现心脏骤停，持续约8s后自行恢复窦性心律。考虑为再灌注心律失常，立即给予参附注射液100mL静滴以回阳救逆。16：25复查心电图提示Ⅱ、aVF导联ST段较前回落0.1mv，Ⅲ导联ST段较前回落0.2mv，窦性心律，心率55次/min，患者胸痛症状明显好转。复查实验室检查：CK-MB：2.1ng/mL，MYO：47.6ng/mL，TnI：<0.05ng/mL。

入院后患者自述胸痛症状明显好转，舌质黯，苔薄，舌下脉络迂曲，脉弦涩。17∶00复查心电图提示ST已明显回落至基线水平。入院后查心脏彩超示：EF 66% 节段性心肌运动不良(下后壁基底段、中间段及左室心尖部室壁运动稍减弱、不协调)，主动脉瓣钙化，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。每隔4小时复查心肌酶，ckmb酶峰于发病次日凌晨5点左右(发病14h左右）出现，次日9点左右开始回落。患者表现胸痛、胸闷，伴心慌不适，结合舌苔脉象，辨证属阳虚寒凝血瘀型，《素问•调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”治宜温经通络、活血化瘀，予温阳益气通脉方加减[2]（瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，厚朴15g，赤芍15g，川芎15g，当归15g，三七3g，红花6g，黄芪30g，麦冬10g，党参12g，干姜9g），3剂，水煎400mL，日一剂，分早晚两次温服。

入院第2日：患者胸痛、胸闷、心慌较前均明显减轻，复查心电图较前无明显变化，行冠脉造影示：RCA近段可见不稳定斑块，中段管腔狭窄90%。溶栓后血管再通良好，远端血流TIMI3级。冠脉造影示：冠状动脉单支病变，并行支架植入术，造影示支架开放良好，远端血流TIMI3级，手术顺利。术后给予抗血小板聚集、降脂调斑、改善心肌代谢、改善微循环等治疗。舌脉同前，上方继服7付。

入院期间，复查心电图较前无明显变化。患者病情明显好转，自述无明显不适，无胸痛胸闷，心功能恢复良好，共住院13d。出院1月后回访，患者未述胸闷胸痛、心慌等不适，按时服药，目前病情较稳定。

病案二：患者刘某，男，90岁，因“胸闷胸痛20min”来诊。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史十余年，“冠脉支架植入术”6年，“肾病综合征”病史1年余，“胆囊切除术”病史十余年。患者于2021年1月21日09∶44时左右胸闷胸痛症状加重，呈双向上肢、双肩部、双后背放射性疼痛，头晕、视物不清、大便失禁，服用10粒速效救心丸后于10：05来我院就诊。症见：精神萎靡，胸闷胸痛，心前区有明显压迫感，舌质黯，苔薄，舌下脉络迂曲，脉弦涩。查体：T：36.3℃，：62次/min，R：21次/min，BP：120/79mmHg。听诊两肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，心音低钝，心率62次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。10∶06查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较基线上抬0.3mv，窦性心律，心率64次/min。实验室检查：CK-MB：1.9ng/mL，MYO：157ng/mL，TnI：<0.05ng/mL，D-二聚体：1.53mg/l，血小板：191×109/L。心脏彩超：EF 51%，CO 6.0 l/min，节段性心肌运动不良(下后壁基底段心肌运动稍减弱)，双房大，主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶根部钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉轻度高压（35mmHg）。诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（急性下壁、右室心肌梗死）。确诊后立即给予阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氢氯吡格雷300mg嚼服。因患者高龄，基础疾病多，肾功能差，考虑急诊介入风险较高，且患者发病时间短，建议溶栓治疗。经患者家属同意签字后于10：10予瑞替普酶36mg静脉溶栓治疗，分两次推注。同时给予参附注射液100mL静滴以温阳益气。溶栓结束后，于10∶40复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较入院时回落0.1mv。于12：40复查实验室检查：CK-MB：11.6ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：3.41ng/mL，BNP：249pg/mL，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较入院时回落0.2mv。

入院后患者胸闷胸痛稍减轻，胸前区有轻微压迫感，稍咳嗽，可咳出少许白黏痰，舌质暗苔薄白，脉细数。于16∶40复查实验室检查：CK-MB：69.9ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：>30ng/mL，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段已明显回落至正常。于20：40复查实验室检查：CK-MB:>80ng/mL，MYO：>500ng/mL，TnI：>30 ng/mL，此时达到高峰（发病11小时左右），4小时后复查指标提示CK-MB酶峰、TnI峰值开始回落。复查心脏彩超：EF48%，CO4.8l/min（较入院时心功能减退），节段性心肌运动不良（下后壁基底段心肌运动稍减弱），心功能减退，双房大，主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶根部钙化，二、三尖瓣少量返流，心律不齐；BNP：735pg/mL。

入院后第2天，复查实验室检查：CK-MB:8.4ng/mL，MYO:127ng/mL，TnI：10.8ng/mL，BNP：1460pg/mL，心电图较前无明显变化。患者自诉左上肢及左后背疼痛较前明显缓解，胸前区有轻微压迫感，稍咳嗽，可咳出少许白黏痰，舌质暗苔薄白，脉细数。结合患者症状及舌苔脉象，辨证属阳虚寒凝血瘀型，治宜温经通络、活血化瘀、清热豁痰，予温阳益气通脉方加减（人参10g，黄芪15g，黄连10g，半夏10g，炙甘草6g，干姜3g，大枣10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，瓜蒌30g，紫苏叶10g，竹茹10g，麸炒枳实12g，陈皮10克，茯苓20g），3剂，水煎400mL，日一剂，分早晚两次温服。

入院后第3日，复查实验室检查：CK-MB:4.5ng/mL，MYO:139ng/mL，TnI：13.9 ng/mL，BNP：2100pg/mL，心电图较前无明显变化。患者胸痛胸闷较前减轻，仍有咳嗽咳痰，夜眠差，舌脉同前，在前方基础上加川贝9g，杏仁9g，珍珠母30g，龙骨30g，继服7剂，以巩固病情。

入院期间，复查心电图较前无明显变化。复查心脏彩超：EF52%，CO5.9l/min（心功能较前改善）,节段性心肌运动不良(下后壁基底段心肌运动稍减弱)，双房大，主动脉瓣钙化，二尖瓣后叶根部钙化，二、三尖瓣少量返流，心律不齐。患者病情明显好转，自述无明显不适，无胸痛胸闷，心功能恢复良好，共住院13d。出院3天后患者再次出现胸闷胸痛，立即来我选就诊，行急诊冠脉造影术+PTCA术，冠脉造影提示冠脉三支病变、支架内再狭窄，于LAD支架内行PTCA术。术后患者胸闷胸痛较前明显缓解，并再次住院治疗。

3 讨论

急性心肌梗死主要治疗原则是在尽可能短的时间内，开通栓塞血管，持续性恢复梗死相关的动脉血流，减少梗死面积扩大，有效保护心肌细胞，最大程度保证心肌供血能力。尽快再灌注治疗、重建血运以及挽救濒死心肌对于有效控制梗死面积，降低死亡率、致残率，改善患者预后具有积极意义[3]。《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019) 》推荐将溶栓和 PCI 治疗作为 STEMI 再灌注治疗的主要手段[4]。PCI治疗效果确切，开通率高，目前已经成为 STEMI 患者的首选治疗方法[5]。PCI手术能够起到一定的治疗效果，但是该治疗方式仍然属于介入性治疗，会对患者血管产生一定的机械性损伤，而血管受损情况的发生是导致其术后支架内再狭窄情况出现的主要原因，如出现此类情况治疗难度会有明显增加，即便再次进行介入治疗，不仅达不到初次治疗效果，且会增加再狭窄情况的发生率，对于患者身体健康和生活质量的影响均是不可忽视的[6]。而且大多数基层县医院并不具备 PCI 资质。对于 STEMI的患者，时间就是心肌，若预估到PCI可能会延迟，及时药物溶栓治疗则是最佳的选择[7]。与PCI相比，药物溶栓治疗具有快速、简便、易操作、经济、实用等特点，但溶栓治疗并发症较多，尤其出血、心律失常等风险较高，应用温阳益气通脉法后可以明显改善心功能，提高血管再通率，改善微循环，减少出血等并发症。随着中医的发展，传统的中医疗法走入人们的视线，通过不断的临床实践与总结、中医学术科研量的增加，大量实验证明传统中医疗法针对心肌梗死的治疗有着良好的效果，并且大大的提高了心梗患者的生活质量[8]。

温阳益气通脉法是在应用参附注射液的基础上加用温阳益气通脉方。参附注射液主要由红参、黑顺片提取物等组成，二药合用可以在较短时间内调理患者气血，补气壮阳，达到温心通血的功效。有研究显示，参附注射液能够增强心肌组织的收缩力和扩张冠状动脉[9]。另外，相关研究结果表明，附子可以起到抗炎、防止血小板局部凝固和防血栓的作用[10]，并且可活化血小板细胞，改善心脏供血功能。参附注射液还可有效控制与降低患者的心肌酶水平，修复患者损伤的心肌细胞[11]。因此，急性心肌梗死患者早期应用参附注射液可以有效改善心功能，提高血管再通，抗心律失常以及抗心源性休克等。温阳益气通脉方功效为温阳益气，活血化瘀，通络止痛。急性心梗患者溶栓后应用此方，可起到益心气、通心脉，改善心功能以及改善微循环等作用。

综上所述，急性心肌梗死静脉溶栓治疗的同时联合使用温阳益气通脉法治疗，临床疗效较单用静脉溶栓治疗好，治疗期间并发症发生情况少，安全可靠。