周维，程娟，徐宇秋，乔令瑜，孙玉峰

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是以视网膜出血、水肿等为主要表现的一种常见眼底血管性疾病。由于阻塞部位不同，可分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)。各型RVO 均可导致黄斑水肿（macular edema,ME）。BRVO 是以视力骤然下降或眼前黑影遮挡，视网膜分支静脉迂曲扩张为特征，其中颞上分支是最常发生阻塞的部位[1]。ME 是引发BRVO患者视力下降最严重的并发症，研究[2]表明发病1年后继发ME 的概率为5%～15%，因而消除黄斑水肿对控制患者的病情有着重要的作用。

中医学将RVO 归属于“络瘀暴盲”“视瞻昏渺”等范畴[3]，《证治准绳》[4]谓：“视直如曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩”，与本病的临床症状相似[5]。瘀血、水湿、痰浊及气滞等伴随于RVO 的发病过程中，治疗不外乎祛瘀，利水的原则。陈达夫创立中医眼科六经辨证理论[6]，将纷繁复杂的眼科疾病纳入六经目病范畴，用全面立体的思维方式来诊治眼科疾病。现从六经辨证理论对BRVO-ME 的病机和诊治进行简述。

1 从六经辨证论治眼病的学术源流

1.1 经络是联系眼与脏腑的纽带

《灵枢·邪气脏腑病形》[7]云：“十二经脉，三百六十五络，……，其精阳气上走于目而为之精”，此处的“精”指视觉功能，眼与脏腑经络密切相关，得五脏六腑精、气、血的濡养，而使神光之道通畅，视觉功能正常。又有“肝开窍于目”一说，亦可从经络学说中得到印证，如《灵枢·经脉第十》[8]载：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于颠”，可知足厥阴肝经循行于目。手、足三阳经脉的循行部位与眼都有关系；手、足三阴经虽不上行头面，但亦直接或间接与眼发生联系。眼睛作为视觉器官，与全身经络保持密切的联系，共同构成有机的整体，以完成明辨视物，分清别浊的功能。因此，十二经脉循行贯穿于全身，是全身机能正常与否的反映，亦是眼发挥正常生理功能的必要条件。

1.2 六经经络与眼内组织结构的关系

基于《伤寒论》六经辨证理论，陈达夫将六经理论与中医眼科学进行传承和创新，创立了独具一格的中医眼科六经辨证体系。在《中医眼科六经法要》[6]中，按照六经把目病分为太阳目病、阳明目病、少阳目病、太阴目病、少阴目病、厥阴目病。将瞳神各组织结构与脏腑进行联系，创立了内眼结构与六经经络相属的学说，如黄斑区属足太阴脾经；脉络膜和眼底血管属手少阴心经。内眼结构与六经对应学说的建立，为针对性进行诊断和治疗提供了基础和理论依据。

2 基于六经辨证阐述BRVO-ME的理法依据

BRVO 多从气血和脏腑论证。经络运行周身气血，血气皆上于面而走空窍，眼源源不断得到经络输送的气血津液的濡养。气血在生理状态下可作为营养物质，反之，病理状态下气血又以水湿、瘀血为病理表现。研究[9]表明与BRVO 发病相关的致病因素有高血压、糖尿病、高脂血症等，尤其高血压与BRVO 的发病密切相关[10]，以高血压为代表的危险因素多实多瘀，瘀结脉络，阻塞不通，病理产物聚集而变生他病。中医学认为本病由情志不畅，导致气血失调，血液输布失常，瘀血内停，或由于饮食不节，损伤脾胃，津液输布失常，脾虚水湿停聚，痰瘀互结，阻塞脉道发为本病。《灵枢·海论》[8]云：“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”,六经证候的产生，以经络、脏腑病变为其发病基础，每条经脉均有其所属之脏，所络之腑，眼依赖经络与脏腑保持密切的联系。根据BRVO-ME 的病理特征，将本病归结于太阴目病或少阴目病。

2.1 太阴目病

《素问·阴阳应象大论》[11]：“中央生湿，湿为甘，甘生脾，……，在脏为脾，在色为黄”。在眼内结构中，黄斑区对应足太阴脾经，脾主运化，机体内的水液均需通过脾气的转输来进行代谢；脾为制水之脏，为水液输布的枢纽，防止水湿聚集而泛溢周身。《素问·至真要大论》[11]有：“诸湿肿满，皆属于脾”“三阴结谓之水”，即太阴气结，可以发生水肿。根据病理成因及眼内结构对应六经经络，ME 责之于脾及脾经，其自觉症状有视力下降，视物变形，正如《中医眼科六经法要·太阴目病举要》[6]中：“视物颠倒，或视正物反斜”的临床表现相似。此外，《血证论·阴阳水火气血论》[12]载：“可知治血者，必以脾为主，乃为有要”。脾为气血生化之源，补脾即可补气，气实可生化精血、固摄血液，脾之统血功能即可固摄血液防止溢于脉外。因此，在BRVO-ME 的治疗中，通过对足太阴脾的调护，有效的实现水血同治。

2.2 少阴目病

少阴位居厥阴、太阴之间，为三阴之枢。少阴目病，不仅有脏腑之心与肾，也包括少阴心经或少阴肾经的经络传变。心主血脉，为阳脏主热，具有阳中之阳，阳中有阴的属性。肾藏精主水，具有阴中含阳，阳中有真阴的属性。少阴属心肾，统水火二气，统摄一身之真阴真阳，心火下达于肾，肾水上济于心，心肾互交，双方处于依存与制约中，并维系着阴阳的相对平衡[13]。陈达夫将五轮学说与六经辨证结合起来，将瞳神以内的眼部组织归于水轮属肾。肾主水，水赖阳气之温煦而气化，此处所谓之“阳”，既可是肾阳，又可指心阳。心肾阳虚，阳虚生寒，津不得化，聚湿生痰，水湿停聚经络，在眼部的表现则发为水湿聚集目络；肾阳亏虚，蒸化无权，肾水失于温煦而致水湿泛溢；若心阳虚衰，无以下达于肾，且心阳不足，行血无力，脉络瘀滞，又可加剧形成瘀血、痰浊，则出现ME 及视网膜出血的表现。综上，BRVO-ME归属于少阴目病。

3 运用六经辨证理论为核心思想指导治疗

3.1 以太阴为开化湿利水

太阴为三阴之首，若寒水施于太阴所过可发为肿胀。《伤寒论》[14]中说到：“宜服四逆辈，治以温中散寒止痛，温阳化湿利水”。《灵枢·本输》[8]有云：“阴陵泉乃脾合水穴，脾为阴中之至阴，陵高于丘也，泉高之处水流也。”故疾高而内者，取之阴陵泉。阴陵泉为足太阴脾经的合穴，常用于治疗水液代谢异常的疾病，如腹水、水肿等。黄芪归肺脾经，具有利水消肿的功效，《金匮要略》[15]曰：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”“风水，脉浮身重，汗出恶风，防己黄芪汤主之”。此水与湿，同出而异名，异名而同类，方中重用黄芪为君，是治疗水肿的要药，意在扶正，补肺健脾，利水消肿[16]。逄凤凤[17]采用脾经刺络放血结合自拟益气活血汤治疗BRVO-ME，患者视力明显提高，视网膜出血和ME 得到有效的吸收，疗效确切。可见，从足太阴脾经治疗是一种行之有效的途径。

3.2 以少阴为枢化瘀利水

少阴为枢，既可枢转寒热，使机体不至过寒过热；又可枢转水道，助肾代谢水液。五脏六腑之气血皆上注于目，而总属于手少阴心经，目中脉络广布，当出现目络瘀阻时，应从手少阴心经入手诊治。在《中医眼科六经法要》[6]说到：“眼前觉有红色，视力随之迷糊，甚至失明，方主陈氏生蒲黄汤；患病久者，给以桃红四物汤；如不见效，更投以血府逐瘀汤。”此为少阴目病举要篇之出血证，少阴经脉为热邪所伤，热邪灼津，血行瘀滞，阻塞脉道而成瘀血；或体内阳热过极，血液在热邪的推动下失于控制，妄行溢于脉外，离经之血即为瘀血。书中又有“五轮正常，而眼中常见白色光亮微小圈点飞动者，肾水上犯，宜用真武汤温之。”通过对少阴的调节，枢转寒热，利化水湿，平衡阴阳，从而有效的消除ME和瘀血，以达到对BRVO-ME的有效治疗。

4 验案举隅

张某，女，49 岁。2019 年4 月17 日初诊，因“右眼突发视力下降15 d 余”来山西省眼科医院中医眼科就诊。既往高血压病史，口服降血压药物，血压控制可。眼科检查：矫正视力，右眼0.2，左眼1.0。眼压在正常范围内，眼前节未见异常，眼底检查，右眼视盘色正界清，动脉细，颞上侧有大片状鲜红出血，黄斑区水肿，中心凹反射欠清（图1A），左眼未见明显异常。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：右眼黄斑区神经上皮脱离，右眼黄斑中心凹厚度327 μm，神经上皮层间可见点样高反射性及液性腔隙，视盘颞上视网膜表面可见高反射带（图1D），左眼未见明显异常。平素情志不畅，纳可，夜寐可，大便稀溏，舌质紫暗有瘀斑，苔白厚腻，脉弦紧。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞；右眼黄斑水肿。中医诊断：络瘀暴盲（少阴血瘀、太阴水湿目病）。治拟活血利水，方选自拟立血清冲剂方加减。方予生蒲黄10 g、桃仁10 g、当归12 g、川芎6 g、生地黄9 g、川牛膝10 g、柴胡6 g、猪苓12 g、茯苓15 g、泽泻10 g、车前子12 g、赤芍10 g、枳壳8 g、三七粉3 g、炙甘草4 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊（2019 年5 月3 日）：患者诉右眼视物较前稍有清晰，无其他不适。右眼矫正视力0.4，继予上方，14剂，用法同前。

三诊（2019 年5 月18 日）：患者诉右眼视物较前清晰，偶有反酸。右眼矫正视力0.4，眼底检查，右眼颞上方出血较前稍有吸收（图1B）。OCT：右眼黄斑中心凹厚度327 μm（图1E）。继予上方加陈皮12 g、五味子10 g。14剂，用法同前。

四诊（2019 年6 月3 日）：患者诉视物明显清晰，反酸好转。右眼矫正视力0.6，去三诊方中五味子，加姜半夏10 g。14剂，用法同前。

五诊（2019 年6 月18 日）：右眼矫正视力0.8，眼底检查，右眼颞上方出血明显吸收（图1C）。OCT：右眼黄斑中心凹厚度175 μm（图1F）。调整处方：炒蒲黄10 g、党参15 g、白术12 g、茯苓15 g、生地黄12 g、浙贝母10 g、夏枯草12 g、昆布10 g、醋龟甲10 g、三七粉3 g、当归12 g、白芍12 g、川芎6 g、炙甘草4 g。14剂，用法同前。

随访：3个月后随诊，未见明显复发。

按语：患者女性，平素情志不畅，致气机不畅，经络瘀阻，血不循经，溢于脉外，血不利而化水，致瘀结水停，使神光不得发越。针对该患者BRVOME 的立方依据是以六经为经，以气血为纬，以血府逐瘀汤为主方。立血清冲剂是血府逐瘀汤为基础化裁，以桃红四物汤、四逆汤和四苓散加减组成的合方。桃红四物汤和四逆汤具有理气、活血化瘀的作用。四苓散消除太阴脾经水湿，具有利水消肿的功效，攻伐之力较缓。诸药共用，以达太阴少阴共治、水血同调之效。疾病前期，采用活血祛瘀、利水消肿之药物以祛邪；在疾病治疗后期，去方中化瘀、利水祛邪较强之药，采用八珍汤，补养气血，强化后天之本；收尾阶段，复加软坚散结之品，清除余邪，以防复发。

5 小结

中医眼科六经辨证理论是将五轮、八廓、脏腑、经络及卫气营血结合起来，以立体综合的思维来分析眼科疾病，密切了疾病与脏腑和经络之间的联系，是中医眼科治疗体系的重大突破。在六经辨证体系下，陈达夫开创了内眼辨证，提出眼内组织与脏腑经络相属的理论，将瞳神各组织结构与脏腑以更清晰的方式展现出来，便于执果索因进行临床治疗。BRVO是常见的眼底疾病，而ME又是发病过程中难以避免的并发症，水肿顽固难消，且在治疗后具有反复易发的特点。根据BRVO-ME 的疾病特点，结合六经辨证理论的要点，将其归于少阴目病、太阴目病。基于该理论进行临床诊疗，常获得较满意的临床疗效。可弥补其他眼科辨证方法的局限性，增加了眼科辨证的整体性和灵活性。