张明明，陈仁波，李成武，季中锟

中医学作为一种经验医学，对各种疾病的辨证分析很大程度受制于临床中医医师自身的经验，中医辨证实质上是在无金标准情况下对患者进行分析分类的过程[1-2]。近年来，很多学者为中医辨证的客观化、定量化而做了大量努力，随着研究的深入，应用于中医学，尤其是针对辨证分析的数据挖掘结合使用了多种经典算法，并且各种算法还在不断改进[3-4]。隐结构分析法，也称隐树分析法，能较合理地模拟中医辨证论治的过程[5-6]。作为一种为中医辨证建立客观定量标准的研究方法，得到了广泛的关注。它是在数据分析的过程中，为了解释发现数据的分布规律而引入，将症状描述成一个个相互关系的隐树结构，通过分析症状数据，为中医辨证分型提供证据[7]。根据睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）的临床症状，以往多将其诊断为干眼，近年来才作为独立疾病提出[8]，因其发病率高，且发病人群低龄化而引起眼科界的广泛关注和研究，成为近年来的研究热点。但目前关于该病的中医文献较少，临床缺乏统一的辨证标准[9]，故本文通过收集全年龄段MGD患者的临床问卷，建立隐树结构并进行数据分析，来探索该病的不同年龄群体的辨证分型，为临床治疗和研究奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2019 年12 月在中国中医科学院眼科医院、中国中医科学院望京医院、山东文登正骨医院确诊为MGD 的患者的共计1,411 例，填写问卷调查1,411 份，最终筛选了1,165 份合格的问卷纳入分析。

1.2 诊断标准

MGD 的诊断要根据体征、参考症状和相应的辅助检查结果，进行综合评估，包括：（1）患者有干涩、异物感等眼部症状；（2）睑缘形态改变；（3）睑板腺分泌异常；（4）睑板腺缺失。临床上又可分为无症状MGD 和有症状MGD，其中（2）和（3）中出现任何一项即可诊断MGD[7]。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断者；（2）逻辑清晰，能如实作答者；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）合并瞬目异常、眼睑位置异常等；（2）先天性无泪症、无泪腺、神经障碍（如Ⅶ对颅神经病变、神经麻痹性角膜炎等），大面积眼表损害导致的泪腺管阻塞，如热或化学性眼烧伤、睑缺损、瘢痕性眼类天疱疮、其它活动性眼病，未控制的系统性疾病等；（3）6 个月内接受眼部手术者；（4）应用全身性抗组胺、抗胆碱药物者。

1.5 研究方法

检索2010 年1 月1 日—2018 年12 月31 日中国知网数据库、万方数据库中所有与MGD相关的中华医学会系列期刊及论文61篇，搜集所有本病涉及的症状，结合3位专家经验及文献中症状出现的频率，将出现频率低于15%的症状条目进行排除，最后选择局部及全身症状变量共48个纳入调查表，每个症状变量都有4个可能取值，分别表示症状发生的4种严重程度，即“无/从未有”“轻/偶尔”“中/经常”“重/总是”。调查质量控制：（1）门诊现场筛选患者，采用开放式问答的方式，认真学习调查目的及问卷内容，集中问答，当场收回；（2）问卷收集后进行人工逻辑校验，对有漏填、填写不规范或题目各选项间存在逻辑矛盾的问卷予以剔除。

1.6 统计学方法

利用孔明灯软件（Lantern 5.0）对数据进行隐树分析。本次统计采用了双步隐树分析中的LTMEAST（latent tree model-extension adjustment simplification until termination algorithm）算法，得出模型及具体参数。对原始的所有症状数据使用LTM-EAST 算法进行模型学习，贝叶斯信息标准（Bayesian information criterions，BIC）评分评价模型质量。依据中医理论，综合考虑证候的多个侧面的信息，选取特定的某些症状组合，进行综合聚类得到最终模型，最后进行隐类诠释。

2 结果

2.1 一般情况

本次研究共纳入1,165 份问卷，其中45 岁以上问卷有211 例份，45 岁以下有954 份（图1、图2）。BIC 评分分别为-19,240.47、-4,971.28。其中，以中文标记的是症状变量，直接来自数据。Y01-Y24 是隐变量，其中，线条粗细代表变量间关系强弱程度。

2.2 45岁以上MGD患者隐树模型结果分析

症状组合：（1）Y15（精神抑郁、急躁易怒、心烦）、Y19（眼异物感、睑缘充血肥厚）、Y18（视物模糊、迎风遇冷流泪）、Y24（睑缘瘙痒、睫毛皮屑）、Y0（头晕、口苦），5个隐变量作为1个症状组合，可诠释为肝气郁结相关；（2）Y4（口粘腻、畏光）、Y5（牙龈肿痛）、Y6（恶心、咽喉肿痛）、Y3（腹胀、胃脘部胀痛）、Y2（食欲不佳、胸胁部胀痛），5 个隐变量作为1 个症状组合，可诠释为脾胃湿热相关；（3）Y13（夜间盗汗、夜间或午后低热、白天汗多）、Y12（五心烦热）、Y22（腰膝酸软、健忘）、Y21（便秘、失眠多梦、尿频）、Y1（口干咽燥、倦怠无力、手足冰冷）。5个隐变量作为1个症状组合，可诠释为肾虚相关。

临床常见证型：（1）肝气郁结证：情志不舒，郁久化火，精血不充，目珠失养；（2）脾胃湿热证：脾胃虚弱，水湿内停，蕴而化热，清阳不升，气化不利，津液不能上承；（3）肾虚型证：年老久病伤及肝肾，精血亏虚，头目失养。

2.3 45岁及以下MGD患者隐树模型结果分析

症状组合：（1）Y11（夜间或午后低热、口干咽燥、夜间盗汗、五心烦热、睫毛皮屑、眼异物感）、Y12（视物模糊、畏光）、Y7（腰膝酸软、健忘、失眠多梦），3 个隐变量作为1 个症状组合，可诠释阴虚内热相关；（2）Y14（精神抑郁、急躁易怒、心烦、睑缘充血肥厚）、Y2（口苦、耳鸣、尿频、食欲不佳、腹痛按压加重、白天汗多）、Y0（头晕、胁肋部胀痛、倦怠无力），3个隐变量作为1 个症状组合，可诠释为肝郁脾虚相关；（3）Y3（鼻塞流涕、咳嗽黄痰、恶心、迎风遇冷流泪）、Y4（牙龈肿痛、咽喉肿痛），2 个隐变量作为1 个症状组合，可诠释为外感风热相关；（4）Y8（口粘腻、口渴不欲饮水）、Y9（大便时干时稀、大便粘滞不爽）、Y10（口臭、便秘）、Y13（小便黄、眼干涩）、Y15（肛门灼热、脓血便），5个隐变量作为1个症状组合，可诠释为脾胃湿热相关。

临床常见证型：（1）阴虚内热证：阴液亏虚，不能濡润，阴不制阳则热燥不润；（2）肝郁脾虚证：多伴情绪焦虑，平日工作学习压力大，精神紧张，肝郁气滞，疏泄失常，郁而化火，灼伤津液，同时木郁克土，脾失健运，目失濡养；（3）外感风热证：风热外袭，侵袭目窍，郁而不宣，目赤痒涩；（4）脾胃湿热证：平素饮食不节，湿热蕴伏，气化不利且白睛红赤，缠绵难愈。

3 讨论

MGD 是目前眼科门诊最常见的疾病之一，该病可降低泪膜稳定性，出现眼部干涩、异物感、刺痛、红痒、畏光、粘腻感、灼热感，导致视觉质量下降及视疲劳等症状[10]，中医可将其归于“白涩症”“睑弦赤烂”范畴，不同年龄患者发病机制及症状体征有所不同，临床表现复杂多样，目前尚无统一的关于MGD 的病机认识[11]。本研究通过隐结构模型分析表明，不同年龄组群模型的MGD均有虚、实、或虚实夹杂证，病位以脾胃较多，尤以湿、热证常见。脾胃功能失调则水液运化不利，痰湿蕴生，上犯胞睑导致睑酯湿浊[12]，火热怫郁则玄府郁闭，郁而不升，降而不利，睑板腺不能通畅，同时热蒸津液，湿热搏结于睑缘凝结成颗粒或牙膏状分泌物[13-15]。

根据世界卫生组织对于中老年的年龄划分标准，本研究以45岁为界进行了组别划分。观察发现不同年龄组，因生理特点、饮食生活习惯及环境不同，病机也有所差别。此外，尚有很多由外感风热，或肝郁气滞、阴血亏虚失养所致者。分析常见病因病机可知各种不良生活习惯，久坐少动，喜食高粱膏粱厚味引起阴液亏虚，脾胃受损，湿热内蕴；或精神抑郁，肝失疏泄，气机不畅，经络阻滞；或久病、年老肝肾不足，精血虚少；或劳倦伤脾，久病失调，思虑过度而气血不足，继而气滞痰瘀，同时夹热夹风而上阻胞睑脉络，均可引起或加重与MGD及其相关干眼。

隐结构模型不仅可以直观地显示各个显变量（症状）与隐变量（证候要素）的隐树结构，还可以定量变量的关联程度以及发生概率，是较为理想的证候要素评价方法[16]。同时，问诊在中医四诊中一直占有重要地位，被认为“诊病之要领，临证之首务”，因此，通过问卷调查，将中医问诊客观化，规范化，利用现代科学技术对症状进行分析，为证候研究提供客观的科学依据已成为目前中医界的一个研究热点。其中，在隐结构法中，双步隐树分析包括2个算法：BI（bridge island）算法和LTM-EAST 算法。本研究采用的LTM-EAST 算法是对所有的可能解进行遍历，求出全局最优，它获得的模型质量更高[17-18]。

该研究通过对不同年龄MGD 病例症状进行数据整理、分析，可为该病中医证候研究提供依据，并结合中医理论对数据分析结果进行诠释，分析其证候特点，最终获得MGD 的临床初步辨证分型，为下一步开展MGD中医临床治疗提供研究基础。