李香营，钟文洲，林松挺，杨 光，田 宇，袁 园，陈 晶

（1中南大学湘雅医学院附属海口医院<海口市人民医院>放射科 海南 海口 570208）

（2中南大学湘雅医学院附属海口医院<海口市人民医院>消化内科 海南 海口 570208）

内镜治疗肝硬化患者并发食管胃静脉曲张破裂出血是当前国内外指南推荐的一线方案，尤其是作为治疗胃底静脉曲张出血的组织黏合剂治疗，并发症少，止血成功率高达98%～100%[1]。但由于其解剖学上存在胃-肾、胃-膈等高动力分流通道，且血管位于黏膜下深层，容易引起异位栓塞，严重影响内镜下组织胶治疗效果。近年来，随着CT技术的发展，多层螺旋CT门静脉成像（multi-slice spiral CT portal venography，MSCTP）已成为择期患者无创评估胃底静脉曲张侧支循环情况，特别是判断有无较大的胃肾分流，提高内镜胃底曲张静脉组织胶血管内注射安全性的首选影像学方法[2]。本研究则重点探讨MSCTP评估内镜下组织胶治疗门静脉高压致食管胃底静脉曲张的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2022年2月于海口市人民医院行内镜下组织胶治疗门静脉高压致食管胃底静脉曲张患者80例，其中男51例，女29例，按照随机表法将患者随机分成实验组（术前MSCTP+内镜）和对照组（内镜），各40例，实验组患者年龄31～75岁，平均年龄（53.19±12.01）岁，平均体重（56.23±11.79）kg，对照组患者年龄30～73岁，平均年龄（52.01±11.13） 岁，平均体重（57.05±12.12）kg，上述基线资料对比，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①Child-Pugh A/B级患者；②既往或现在经内镜检查提示胃底静脉曲张，无溃疡及肿瘤；③影像及实验室检查明确为门静脉高压者；④曲张静脉急性破裂出血或近月内有破裂出血病史者。本研究经院伦理委员会批准[2018-（伦审）-186]，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

CT门静脉成像：所有患者均接受双源CT检查，参数如下：管电压100～120 kV，管电流200 mAs，重建层厚5.0 mm，层间距5.0 mm，FOV 380 mm×380 mm，重建矩阵1 024×1 024，重建层厚0.75 mm，重建层间距0.6 mm，采用高压注射器将碘海醇（370 mgI/mL）以流速5.0～5.5 mL/s经肘正中静脉注入，用量为1.2～1.5 mL/kg，阈值为120 HU，动脉期为触发点层面达到阈值后延时7 s开始，门静脉期在动脉期结束后25 s开始。

内镜下组织胶治疗：操作医生进镜，观察胃底静脉曲张血管直径、数目、位置及出血部位等，选择注射静脉、注射点及组织胶注射量，护士用聚桂醇分别预冲洗注射针和正压接头。操作医生将注射针完全插入静脉穿刺点，内镜注射针鞘回血或回抽后见回血，即可判断穿刺成功，护士断开负压吸引，注射针接正压接头后，匀速推入聚桂醇，穿刺点未见外渗及黏膜下肿胀，迅速完成推注组织胶+聚桂醇，注射后迅速退回针尖。停留20～30 s后，医生可用注射针管鞘轻触胃底静脉团，变硬即为有效，如仍有未变硬的静脉团，可追加组织胶注射。

1.3 实验指标及数据分析

利用西门子工作站对原始数据图像进行后处理，由2名影像科副高职称医师筛选最佳MSCTP影像阅片并对比分析，观察食管胃底静脉曲张程度，侧枝形成及分流情况，测量门静脉干、胃冠状静脉直径，参考国内学者对曲张静脉进行Sarin分型[3]及分级[4]，同样由2名经验丰富的消化内科主治医师对所有病人进行胃镜检查，观察食管胃底静脉曲张程度并进行分型、分级[4]。比较实验组及对照组患者治疗后异位栓塞的发生率，并分别于术后1个月和6个月复查MSCTP，记录两组食道胃底曲张静脉的消失、复发及残存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用Kappa检验分别对MSCTP与胃镜诊断食管胃底静脉曲张的一致性进行分析，Kappa值≥0.75表示一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75时表示一致性一般；Kappa值＜0.4则表示一致性较差。借助ROC曲线确定门静脉干及胃冠状静脉预测曲张静脉破裂出血的阈值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组MSCTP及内镜在评估食管胃底静脉曲张分型及分级中的一致性

MSCTP与内镜诊断食管静脉曲张Sarin分型及分级结果均具有较好一致性（K1=0.905，P＜0.001，K2=0.885，P＜0.001），见表1、2。与胃镜检出结果相比，MSCTP发现9例患者存在分流道，其中胃肾分流6例，脾肾分流3例。

表1 MSCTP和内镜诊断食管胃底静脉曲张Sarin分型的一致性分析单位：例

表2 MSCTP和内镜诊断食管胃底静脉曲张分级的一致性分析单位：例

2.2 门静脉干、胃冠状静脉对食管胃底静脉曲张破裂出血的预测价值

本组40例患者中有28例（占70%）出现上消化道出血，未出血患者12例（占30%），出血患者门静脉主干及胃冠状静脉直径均宽于未出血患者，且组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 出血组与未出血组MPV、LGV直径比较结果（ ± s，mm）

表3 出血组与未出血组MPV、LGV直径比较结果（ ± s，mm）

组别 MPV直径 LGV直径出血组 17.83±1.31 6.67±0.49未出血组 15.91±0.88 5.41±0.55 t 4.62 7.23 P＜0.05 ＜0.05

ROC曲线显示，MPV及LGV直径分别为15.78 mm和6.00 mm时，预测食管胃底静脉曲张破裂出血的灵敏度和特异度达到最佳，以LGV直径准确性更高，AUCMPV=0.89，AUCLGV=0.94，与AUC=0.5比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 ROC曲线评价MPV及LGV直径预测食管胃底静脉曲张破裂出血

2.3 实验组及对照组患者治疗后异位栓塞的发生情况

实验组40例患者在CT门静脉成像指导下行内镜组织胶治疗食管胃底静脉曲张后未出现异位肺栓塞，对照组40例患者则出现1例脾栓塞，1例肺栓塞，约占5%。

2.4 两组患者在接受内镜下组织胶治疗后食道胃底曲张静脉的消失、复发及残存情况

对照组半年6个月内再出血死亡2例，死亡率为5%，实验组6个内再出血死亡1例，死亡率为2.5%。两组分别在治疗后1个月和6个月随访MSCTP，食管胃底静脉曲张消失、残留及复发差异在1个月时差异有统计学意义（χ2=6.260，P＜0.05），6个月差异无统计学意义（χ2=2.660，P＞0.05），见表4。

表4 实验组及对照组复查情况 单位：例

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症重要的致死性病理变化，严重危及患者的生命健康。2016年，中华医学会消化病学分会的专家，明确提出内镜下止血治疗作为对食管胃静脉曲张出血的Ⅱ级预防方法，且内镜下胃底静脉曲张组织胶注射为重要治疗方案。因此术前全面、准确评估食管胃底静脉曲张分型、分级并预测出血风险，制定个体化治疗方案，对防治食管胃底静脉曲张破裂出血至关重要。一些国内外研究[5-6]普遍认为内镜检查虽然是食管胃底静脉曲张诊断及评估治疗效果的金标准，但考虑到操作者主观性、检查的有创性，一些患者难以接受，不断推荐门静脉血管成像替代内镜检查，依据MSCTP来显示门静脉主干及分支并做定量分析，以此辅助诊断、指导治疗及评估风险。

本研究发现MSCTP与内镜诊断食管静脉曲张Sarin分型及分级结果均具有较好的一致性，与胃镜检出结果相比，MSCTP能准确检测胃镜无法发现的出黏膜下静脉曲张，准确区分增厚的胃黏膜皱襞组织，提高食管胃底静脉分级的准确性及异常分流道，并测量分流道直径，这和多项研究[4,7]结果相似。基于此，术者能预防性采用球囊阻塞下逆行曲张静脉栓塞术、EUS等引导弹簧圈栓塞较大的分流通道或用盐水推注纯组织胶，降低异位栓塞的发生，这对指导内镜下食管胃底静脉曲张的组织胶治疗有重要意义。研究[8]显示异位栓塞作为内镜组织胶注射术的严重并发症之一，当分流道直径＞5 mm时，存在更高的异位栓塞风险。该实验术前行MSCTP检查时均未出现异位栓塞，而对照组则出现2例异位栓塞，这也印证了MSCTP在一定程度上可以替代内镜检查。

MSCTP在预测食管胃底静脉曲张破裂出血方面，ROC曲线显示MPV及LGV直径分别为15.78 mm和6.00 mm时，预测食管胃底静脉曲张破裂出血的灵敏度和特异度达到最佳，以LGV直径准确性更高，这为临床制定个体化的治疗方案，评估治疗效果提供了更准确参考数据。国内研究[9]也支持采用门静脉及属支直径，尤其是LGV来预测食管胃底静脉曲张破裂出血，不过在阈值确定上存在一定差异[10]，分析有以下几个原因：①纳入研究的病例数不同；②食管胃底静脉曲张分型及分级不同。因此LGV作为一项预测食管胃底静脉曲张破裂出血指标的可靠性及阈值尚需更多的临床试验支持。

在内镜下食管胃底静脉曲张组织胶治疗评估方面，本研究发现术前是否行MSCTP检查，食管胃底静脉曲张消失、残留及复发差异在1个月时差异有统计学意义（P＜0.05），6个月无统计学意义。理论上，术前MSCTP检查有助于了解静脉曲张分型、分级及分流情况，制定个体化栓塞治疗方案，充分发挥组织胶栓塞特点，彻底栓塞曲张静脉。另外组织胶栓塞治疗后三个月左右肉芽组织纤维化，张力增加，即有效改善曲张静脉又可预防曲张静脉再形成，不过在6个月及以后更长时间，出现新生侧支血管及静脉曲张，甚至破裂出血，降低了静脉曲张消失率及治疗有效率。这也为术前行MSCTP检查后组织胶栓塞治疗早期效果优于单纯内镜下治疗提供了理论依据。

MSCTP不仅有利于术前全面了解食管胃底静脉曲张情况，指导内镜治疗食管胃底静脉曲张，减少并发症，改善预后，而且为评估内镜下组织胶治疗食管胃底静脉曲张效果提供无创、直观的影像学方法。