盛 建

（金乡县人民医院超声科 山东 济宁 272200）

主动脉缩窄（coarctation of aorta，COA）在所有心脏畸形新生儿中COA发病率约为7%～10%，目前认为COA发病与胎儿主动脉血流分布异常密切相关，在胚胎发育期间多种因素所致主动脉峡部血流减少为COA的主要发病机制[1]。主动脉缩窄程度与胎儿的生存质量及预后存在密切关联，对胎儿心脏结构及形态进行有效探查、明确其主动脉血管情况是降低COA发生风险、提升胎儿生存率的关键环节[2]。超声平扫及多普勒血流成像的发展及应用为胎儿心脏行多切面检查为鉴别诊断COA提供了必要的技术支持，通过观察各不同心脏切面成像下超声参数可有效明确其主动脉缩窄情况，但有研究指出[3]，胎儿心脏解剖结构较为复杂，单独应用某一切面下的超声检查结果或心动图参数具有较高的漏诊、误诊率，本研究主要探讨超声心脏多切面参数对COA胎儿的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2022年6月期间金乡县人民医院收治的疑似COA胎儿60例为研究对象，开展回顾性研究，根据出生后超声动图及尸检结果将其分为对照组（正常胎儿，28例）和COA组（确诊为COA，32 例）。对 照 组 中 男15例，女13例；孕周36～39 周，平均（37.72±0.14）周；产妇年龄22～28岁，平均（25.42±0.36）岁；其中16例合并妊娠期高血压。COA组中男17例，女15例；孕周35～40周，平均（37.66±0.23）周；产妇年龄23～27岁，平均（25.16±0.65）岁；其中19例合并妊娠期高血压。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①评估临床资料后COA组内胎儿符合《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》中COA相关诊断标准[4]；②经影像学检查确认主动脉、心脏四室、肺动脉、升主动脉形态结构异常者；③临床资料完整者；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①可导致胎儿宫内缺氧、生长受限的高危妊娠；②早产或双胎妊娠。

1.2 方法

设备统一采用美国GE公司提供的Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪对胎儿进行超声检查，所有检查均由放射科从业3年及以上经验丰富的主人、副主任医师实施。嘱产妇取平卧位，选择频率为（4～8）MHz的2D/3D超声探头，先对腹中胎儿实施常规检查排除畸形胎儿，后切换心脏扫描模式对胎儿心脏实施3D多切面检查，观察动脉导管内径（ductus arteriosus，DA）、主动脉峡部内径（aortic isthmus，AI）、左室横径（left ventricular transverse diameter，LV）、右室横径（right ventricular transverse diameter，RV）、升主动脉内径（ascending aorta，AO）、主肺动脉内径（pulmonary artery，PA）。

1.3 观察指标及评定标准

①两组超声参数比较，COA超声诊断标准[5]：主动脉弓峡部管径不足3 mm、右室横径/左室横径（right ventricular transverse diameter/left ventricular transverse diameter，RV/LV）＞1.3、肺动脉/升主动脉（pulmonary artery/ascending aorta，PA/AO）＞1.5且主动脉内径≥邻近上腔静脉时可判定为COA；②根据统计学单因素分析结果，经Logistic多因素回顾分析归纳引发COA的危险因素；③通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线验证不同参数与患儿病情的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的超声参数比较

经超声检查后，COA组内胎儿的PA/AO、RV/LV高于对照组，AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组超声表现见图1、图2。

表1 两组胎儿超声参数比较（ ± s）

表1 两组胎儿超声参数比较（ ± s）

组别 例数 PA/AO RV/LV AI/DA COA组 32 1.95±0.33 1.55±0.21 0.36±0.11对照组 28 1.53±0.26 1.23±0.16 0.75±0.24 t 3.333 6.564 8.261 P 0.002 0.000 0.000组别 例数 AI/AO AⅠ Z-score AO Z-score COA组 32 0.42±0.16 -（2.85±0.92）-（2.15±0.36）对照组 28 0.67±0.33 -（1.41±0.16）-（1.46±0.17）t 3.808 8.167 9.271 P 0.000 0.000 0.000

图1 胎儿COA超声图像

图2 正常胎儿超声图像

2.2 COA的危险因素分析

由表1可知，两组患者的各项超声参数均存在一定差异，根据各超声指标参考范围，若处于参考范围内赋值为0，未处于参考范围（高于或低于）内赋值为1，其中PA/AO参考值为1.5，AI/DA参考值为0.56，AI/AO参考值为0.57，RV/LV参考值为1.3，AⅠ Z-score、AO Z-score参考值均为-2。将以上单因素均纳入Logistic多因素回归分析后结果显示，RV/LV、AI/DA、AI/AO为胎儿发生COA的危险因素，见表2。

表2 COA的多因素回归分析

2.3 不同参数对COA的诊断效能分析

超声参数经ROC曲线验证后结果显示，RV/LV、AI/DA、AI/AO三项超声指标联合诊断的灵敏度、特异度均高于单项指标诊断，联合诊断的曲线下面积（AUC）均高于单项指标检测（P＜0.05），见表3、图3。

图3 三项指标单独或联合检测对COA诊断价值

表3 （续）

表3 不同超声参数与COA相关性分析

3 讨论

目前认为，COA可导致胎儿主动脉血供受阻，针对症状较轻者多会在胎儿出生后及时予以相关手术治疗，对于部分症状较重者临床也会酌情建议产妇进行引产[6]。超声为诊断COA并评估COA胎儿病情严重程度的重要影像学手段，多种心脏切面对评估胎儿主动脉弓形态、结构均有重要意义。同时结合PA/AO、RV/LV、AI/DA、AI/AO、AⅠ Z-score、AO Z-score等多种心脏超声参数也可对COA进行明确诊断[7]。

胎儿心脏结构较为复杂，仅通过单一切面成像及血流参数可能导致COA误诊、漏诊[8]。考虑到胎儿主动脉内径会随胎龄增长而不断增加，有学者指出[9]，通过计算不同参数的实际数据与均数间标准差（Z-score）可对COA缩窄程度进行有效评估，同时还可避免不同胚胎发育阶段给COA诊断结果带来的影响。本研究结果显示，COA组内胎儿的PA/AO、RV/LV高于对照组，AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），不同切面下的不同超声参数均可有效评估胎儿心脏功能，以RV/LV为例，其基于四腔心切面可用于评估胎儿心室功能，通过观察左室、幼师流出道切面成像也可对动脉管腔狭窄征进行有效鉴别。郑斌表示[10]，多切面超声心动图可提升对COA的诊断准确率，该研究中，COA胎儿的PA/AO、RV/LV、AⅠ Z-score、AO Z-score、AI/DA、AI/AO等多个超声切面参数与正常胎儿存在显著差异（P＜0.05），与本研究数据一致。本研究Logistic多因素回归分析后结果显示，RV/LV、AI/DA、AI/AO为胎儿发生COA的危险因素。考虑到单独应用某一参数诊断COA具有一定漏诊、误诊风险，本通过绘制ROC曲线，并对比三种敏感指标单独检测及联合检测的灵敏度、特异度后结果显示，三项超声指标联合诊断的灵敏度、特异度均高于单项指标诊断（AUC均＞0.85）。将上述指标相结合，计算相关超声参数是提升COA诊断准确率的重要手段。

综上所述，超声多切面成像可对COA胎儿的心脏结构、形态进行有效探查，RV/LV、AI/DA、AI/AO三项超声参数为诊断COA的敏感指标。