陈鑫球，任悦怡，李玉英,2，孙锋,2，赵永昌,2，金鑫,2△

1 广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405

2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405

肛瘘是指肛管或直肠与肛门周围皮肤之间形成的一种异常通道，其发病率在国内约占肛肠疾病总人数的1.67%～3.60%[1]。根据瘘管的走行与肛门括约肌之间的关系可将肛瘘分为4类，其中括约肌间型肛瘘较为常见。大部分括约肌间型肛瘘的瘘管从内口穿过内括约肌后，沿括约肌间平面向下延伸，开口于肛周皮肤。而少部分瘘管穿过内括约肌后，主瘘管沿着括约肌间平面向上延伸，瘘管顶端可达到或高于肛管直肠环水平，此类病变称为高位括约肌间型肛瘘[2]。手术是治愈肛瘘的主要方式。手术治疗的原则是消除瘘管，防止复发，保护括约肌功能[3]。肛瘘切除术或肛瘘切开挂线术是临床上治疗高位肛瘘的常用术式，虽然疗效确切，但患者术后仍存在大便失禁的风险[4]。因此，如何提高肛瘘的治愈率，尽可能地保护肛门功能一直是肛肠外科医师面临的难题。近年来，有研究表明，括约肌间隙感染是大多数复杂性肛瘘发病的重要原因[5]。几乎所有复杂性肛瘘均有括约肌间隙的感染。外国学者Grag[6]认为括约肌间隙的感染灶就像密闭空间的脓肿，只有将其打开并充分引流，才能有效地根除感染，提高肛瘘的治愈率。因此，Grag提出了一种新的保留括约肌的术式来治疗复杂性肛瘘，即经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）。TROPIS经肛入路，切断部分内括约肌，打开括约肌间隙，清除括约肌间原发感染灶，保持创面引流通畅直至创面愈合，从而提高肛瘘的治愈率。目前，关于TROPIS治疗高位括约肌间型肛瘘的研究鲜有报道。基于此，本研究回顾性分析笔者科室采用TROPIS治疗高位括约肌间型肛瘘的病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年9月至2020年7月在广州中医药大学第一附属医院接受TROPIS治疗的28例高位括约肌间型肛瘘患者的临床资料。男性21例，女性7例；年龄24～54岁，平均年龄为（39.5±9.0）岁。括约肌间马蹄形肛瘘6例，括约肌间马蹄形肛瘘伴肌间脓肿形成5例，括约肌间型肛瘘伴分支瘘管形成9例，括约肌间型肛瘘伴肌间脓肿形成8例。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者对治疗内容知情并签署手术知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合Morris分型[7]（表1）中的2型，且术前直肠肛管MRI诊断为高位括约肌间型肛瘘。（2）年龄18～55岁，性别不限。（3）临床资料完整。（4）患者依从性好，能配合完成随访。排除标准：（1）合并严重的基础疾病，不能耐受手术。（2）妊娠期或哺乳期妇女。（3）既往有肛瘘手术史。（4）因结核、克罗恩病导致的特异性肛瘘。（5）合并其他肛门疾病，如结直肠恶性肿瘤。

表1 Morris分型

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者术前均行直肠肛管MRI以明确内口的位置及瘘管的走行。术前均行清洁灌肠，并于术前半小时静脉滴注抗生素预防感染。所有患者的手术均由同一位高年资肛肠专科医师完成。

1.3.2 手术方法 患者行腰硬联合麻醉，麻醉满意后取截石位，常规消毒，铺巾。结合术前查体（图1A）及影像学检查结果（图1B），用外科牵开器暴露肛管及末端直肠，显露内口及术野。于内口下方括约肌间沟处作一纵行探查切口，显露并打开括约肌间沟，使用弯血管钳伸入括约肌间隙（图1C），在左手示指引导下向上探查括约肌间瘘管走行，并从内口穿出，沿着弯血管钳逐层向下切开内口、肛管黏膜及内括约肌，打开括约肌间隙（图1D），暴露原发感染灶，沿括约肌间隙向两侧弧形扩大切口，向上扩大切开括约肌间后深间隙，充分地搔刮、清除肌间感染灶。予以碘伏冲洗创面，于括约肌间两侧创缘行袋状缝合（图1E、图1F），使创面引流通畅。检查术后创面无活动性出血后，予以明胶海绵，塔型纱布加压包扎。

图1 术前检查所见与手术过程

1.3.3 术后处理 术后当天静脉滴注抗生素预防感染1次。清淡饮食，保持排粪通畅，每日便后熏洗坐浴，每日两次；坐浴后创面常规换药处理，保持创面引流通畅直至出院。出院后门诊随诊换药，直至创面愈合。

1.4 观察指标

（1）临床疗效：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]中肛瘘疗效标准，于术后3个月进行疗效评定。①痊愈指症状、体征消失，创面完全愈合；②显效指症状、体征消失或明显好转，创面未完全愈合；③有效指症状、体征有所好转，创面未愈合；④无效指症状、体征无变化或加重。术后随访6个月，若术后创面愈合后再次出现肛周肿痛、流溢脓水等情况，行直肠肛管MRI明确是否复发。

（2）肛门功能：于术前和术后3个月根据Wexner肛门失禁评分表[9]对患者进行肛门功能评估，具体以电话随访或门诊随诊等形式进行。该评分包括气体、液体、固体失禁、卫生垫使用及生活方式改变共5个项目，每项0～4分，总分为20分。0分为正常，20分为完全失禁，分值越高表示肛门失禁程度越严重。

（3）术后并发症发生情况：记录术后肛门狭窄，创面感染、出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料以（n）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

本研究共纳入28例患者，痊愈28（100%）例，术后随访6个月无复发。

2.2 肛门功能

患者术前与术后3个月Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前与术后3个月Wexner肛门失禁评分比较 分，M（QL，QU）

2.3 术后并发症发生情况

28例患者中，有2例患者分别于术后第1天、术后第3天出现创面渗血，予以塔型纱布压迫止血后无明显渗血，其余患者未见相关并发症。

3 讨论

高位复杂性肛瘘因瘘管走行曲折、复杂，与肛门括约肌之间的关系难以把握，其诊治一直是结直肠肛门外科医师的一大挑战。随着肛瘘微创手术的兴起及保留括约肌理念的提出，一些较为新颖的括约肌保留术式（如肛瘘栓、VAAFT等）被用于治疗复杂性肛瘘。然而，该类术式通常只是简单地闭合内口，并未打开括约肌间隙对病灶进行持续、充分的引流，术后复发率较高[10]，治疗效果不理想[11-12]。而TROPIS经肛入路切断部分内括约肌，打开内外括约肌间隙，将密闭的括约肌间隙转化为开放性创面，清除感染灶，保持创面引流通畅，实现创面二期愈合。当括约肌间发生感染，创面的二期愈合要优于一期愈合[13]。即使括约肌间的感染扩散至外括约肌，TROPIS也无需切开外括约肌，很好地保护了肛门功能。

本研究中，28例接受TROPIS治疗的高位括约肌间型肛瘘的患者均痊愈（28/28），随访6个月未出现复发。但在随访的过程中发现，28例患者在术后1个月内均出现不同程度的大便失禁。研究表明，肛管手术是导致大便失禁的重要原因，其与内括约肌损伤有关[14]。内括约肌作为肛管周围肌肉的重要组成部分，其维持着55%～85%的肛管静息压，在肛门自制功能中起着重要的作用[15]。据文献报道，在括约肌间型肛瘘的治疗中，经肛切断内括约肌，完整保留肛门外括约肌，打开括约肌间隙，导致大便失禁的发生率约为50%[16]。因此，本研究患者术后1个月内出现不同程度的大便失禁可能与手术切断部分内括约肌有关。但是这种大便失禁的表现似乎是可逆的，患者术后3个月肛门功能良好，中位Wexner肛门失禁评分为0（0，0）分，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这与Grag[6]的研究结果基本一致，原因可能与术后创面愈合的过程中，内括约肌功能被代偿有关。此外，术后有2例患者出现创面渗血，予以塔型纱布压迫止血后出血得以控制，其余患者未见相关并发症。综上所述，TROPIS治疗高位括约肌间型肛瘘具有良好的临床疗效，对肛门功能影响较小。

本研究纳入的高位括约间型肛瘘患者中多伴有分支瘘管的形成，术前病史询问及体格检查无法明确瘘管走行。MRI对于软组织分辨率高，能较为准确地显示内口、瘘管走行及瘘管与肛门直肠周围肌肉的解剖关系，有助于术者完成瘘管的完整切除[17-18]。因此，术前对患者行MRI是提高治愈率的关键。本研究存在一定的局限性：（1）研究采用Wexner肛门失禁评分评估肛门功能，未对患者行肛门直肠测压。肛门直肠测压作为评价肛门自制功能的重要参数，可以有效地反映肛门括约肌功能状态及评估手术疗效，因此未来临床研究可从术前及术后对患者行肛门直肠测压并结合Wexner肛门失禁评分对肛门功能进行全面评估，以期得到更加客观、真实的结论；（2）本研究属于回顾性研究，样本量较小且未设立对照组，后期仍需进行大样本量的临床随机对照试验来探讨TROPIS的疗效。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。