杨雯君 韩佳佳 王逸尘 李凤翔 杜启涛

1.大连大学医学院，大连 116622；2.大连市口腔医院综合二科，大连 116021

由于根管解剖形态复杂、根管充填质量欠佳等原因，造成细菌在根尖周组织存活并繁殖，致使根尖周组织出现新的炎症或根尖原有炎症无法愈合，导致首次根管治疗有可能失败，从而出现根管治疗后疾病（post treatment endodontic disease）。据文献[1]报道，根管治疗后疾病的发生率在35%～93%。临床上，主要通过非手术根管再治疗和根尖手术的方法治疗有症状的根管治疗后疾病，非手术根管再治疗很大程度上取代了根尖手术，成为根管治疗后疾病控制感染的首选治疗方法。

非手术根管再治疗如何去除根管内原有的充填材料并获得到达根尖的通路是治疗的重点和难点。学者[2]将不同的去除技术结合使用，以探究有效和省时的根管再治疗方法。本实验使用镍钛器械分别联合1#P 钻、P5 超声器械工作尖ET25 取出磨牙根管内充填材料，评价3种单纯机械性取出磨牙根管充填材料方法的效果。

1 材料和方法

1.1 离体牙根的选取及处理

收集大连市口腔医院拔除的无法保留的根管治疗后的独立磨牙牙根90个，其中以牙胶和塑化材料为充填材料的样本各45个。纳入标准：1）磨牙独立根管牙根；2）拔牙术前牙科放射直视影像系统（radiovisiography，RVG）提示根尖存在病灶且根管内牙胶超填、欠填；或拔牙术中肉眼可见磨牙根管内存在红褐色塑化材料，且术前RVG 示根尖存在病灶；3）牙根长度大于9 mm，根尖发育完整。排除标准：上颌磨牙腭根；下颌磨牙单根管远中根；根尖破坏、根管侧穿、牙根隐裂；牙根内外吸收；根管内存在根管桩或者分离器械等异物无法建立再治疗通路的牙根；根管弯曲度>35°的重度弯曲根管牙根[3]。

将符合标准的患牙用砂片截除多余部分，仅保留包含根尖区在内的9 mm 牙根。实验中，样本放置在盛有生理盐水的5 mL EP 管中，37 ℃恒温保存。

1.2 根管再治疗

将牙胶充填组和塑化充填组再随机各分为3组（n=15），分别对应不同的根管再治疗（根管预备）方法。

WaveOne 组：使用WaveOne Primary（登士柏公司，美国）在机用马达（X-Smart，登士柏公司，美国）WaveOne 模式下，去除根管内充填材料至工作长度并完成根管预备。

1#P 钻+WaveOne 组：使用低速手机和 1#P 钻（Mani公司，日本）去除根管上部充填材料至主动切削停止，再使用WaveOne Primary 去除根管内充填材料至工作长度，完成根管预备。

P5+ProTaper Universal组：使用超声器械P5工作尖ET25去除根管上部充填材料，至15#不锈钢扩大针探查时尖端有夹持感，再使用15#扩大针蘸取乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）疏通根管至工作长度，使用ProTaper Uni‐versal 锉（登士柏公司，美国）按工作顺序完成根管预备。

所有组操作时，器械每次退出根管均使用5 mL 1% NaClO 彻底冲洗根管碎屑。每支（套）镍钛器械按照说明书推荐使用次数使用。以上所有操作由同一名熟练医师完成。

1.3 效果评定

1.3.1 根管内充填材料残留量评估 使用薄砂片根面预备凹槽，外科凿沿牙长轴将牙根颊舌向劈开，选取根管壁较为完整的一部分。在显微镜（苏州速迈医疗设备有限公司）15 倍视野下拍照，使用Auto CAD 2019 软件测量整个根管壁、根尖1/3、根中1/3 和颈1/3 区域内充填材料的残留面积，测量3次记录平均值，计算各个区域内的残留材料面积百分比，残留材料面积百分比=残留材料面积/根管面积×100%。残留材料面积和根管面积的测量方法见图1。

图1 根管面积和根管内残留材料面积的测量方法Fig 1 Measuring the area of the root canal and remaining material in the root canal

1.3.2 操作时间记录 记录对每个样本进行根管再治疗时器械进入根管口至根管预备完成所需要的时间（更换器械及冲洗根管消耗的时间除外）。

1.3.3 根管偏移程度的评估 评估牙胶充填组根管预备后的根管偏移程度。利用术前X 线片和术后根管断面照片，使用Auto CAD 2019软件绘制根管外形线和中心线，根据中心线测量根管弯曲度[4]（图2），计算根管偏移程度。根管偏移程度为术后与术前根管弯曲度之差[5]。

图2 根管弯曲度的测量方法Fig 2 Measuring root canal curvature

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。方差分析评价根充材料、根管预备方式、根管部位对根管残留材料面积百分比、操作时间、根管偏移程度的影响（P=0.05）。

2 结果

本实验90个样本中，劈开损坏样本6个。牙胶充填组治疗前的根管充填和根管弯曲度情况见表1。

三因素方差分析结果表明，根管残留材料面积百分比受到根管部位的显著影响（P<0.05），而根充材料类型、根管预备方式和三种因素的交互作用对其无显著影响（P>0.05）（表2）。WaveOne组、1#P 钻+WaveOne 组和 P5+ProTaper Universal 组根管预备后，牙胶充填样本根管整体残留材料面积百分比分别为5.57%、5.66%、5.23%，塑化充填样本根管整体残留材料面积百分比分别为5.46%、4.45%、5.06%（表3）。其中，牙胶充填1#P钻+WaveOne组、牙胶充填P5+ProTaper Univer‐sal 组和塑化充填P5+ProTaper Universal 组中，根尖1/3残留材料面积百分比高于颈1/3（P<0.05）。

表2 不同根充材料、预备方式对根管各部位残留材料面积影响的三因素方差分析Tab 2 Results of 3-way ANOVA for effects of different root canal filling materials and prepara‐tion methods on the area of remaining filling materials in each area of root canal

表3 根管各部位残留材料面积百分比Tab 3 Percentage of the area of remaining filling material in each area of root canal %

根管充填材料取出的操作时间，WaveOne 组取出牙胶和塑化材料分别为54.0 s±7.8 s 和59.5 s±13.1 s，1#P 钻+WaveOne 组分别为 49.5 s±10.1 s 和48.7 s±11.5 s， P5+ProTaper Universal 组 分 别 为201.7 s±56.5 s 和 181.2 s±61.7 s。双因素方差分析表明，根充类型对操作时间无显著影响（P=0.502），根管预备方式对操作时间具有显著影响（P<0.05）；WaveOne 组、1#P 钻+WaveOne 组的操作时间差异无统计学意义（牙胶充填P=0.730，塑化充填P=0.459），均少于P5+ProTaper Universal组的操作时间（P=0.000）。

牙胶充填组根管预备后的根管偏移程度见表4。其中，术前根管弯曲度为0°的11个样本未发生根管弯曲度的变化。根管预备方式对根管弯曲度变化无显著影响（P=0.650）。

表4 牙胶充填组根管预备后的根管偏移情况Tab 4 Changes of root canal curvature of gutta per‐cha filling group after root canal preparation

3 讨论

近年来，患者越来越希望保留天然牙，首次根管治疗后，由于封闭不良、医源性操作缺陷、遗漏根管等原因，持续的根管内感染导致治疗有可能失败，产生根管治疗后疾病。非手术根管再治疗长期预后好而且损伤小，逐渐成为根管治疗后疾病的首选治疗方法。如何取出根管内原有的充填材料并获得到达根尖的通路则是根管再治疗的难点。

临床上根管治疗失败患牙根管充填以牙胶和塑化材料为主，本研究选择离体磨牙根管治疗后的独立后牙牙根作为研究样本。研究[6]表明，根管治疗后疾病使用机械清除根管内充填材料和感染物是非手术治疗最有效的方法。本实验使用Wa‐veOne单支锉根管预备系统和ProTaper Universal镍钛系统，结合1#P 钻及超声波技术，分析不同组合方式提高机械清除根管内充填材料的效果。研究结果表明，WaveOne、1#P 钻+WaveOne 和 P5 超声工作尖ET25+ProTaper Universal的根管清洁能力差异无统计学意义，并且其取出牙胶和取出塑化材料的能力的差异也无统计学意义（表2）。使用WaveOne 取出牙胶或塑化根充材料时，根管残留材料面积百分比分别为5.57%和5.46%；使用1#P钻+WaveOne 取出牙胶或塑化根充材料时，根管残留材料面积百分比分别为5.66%和4.45%；使用P5超声工作尖ET25+ProTaper Universal取出牙胶或塑化根充材料时，根管残留材料面积百分比分别为5.23%和5.06%，这与先前的研究[7]基本一致，即镍钛器械在预备后根管内存在约4%盲区。实验中选用的牙根术前充填情况并不相同（表1），这可能是造成本实验各组标准差较大的原因。

WaveOne、1#P 钻+WaveOne 和 P5 超声工作尖ET25+ProTaper Universal在根管不同部位的根管清洁能力（根管残留材料面积）的差异无统计学意义。牙胶充填1#P 钻+WaveOne 组、牙胶充填P5+ProTaper Universal 组和塑化充填 P5+ProTaper Uni‐versal组在根尖1/3 残留材料面积比高于根中1/3 和颈1/3，而根中1/3 和颈1/3 区域之间的差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。在使用树脂模拟根管进行的实验中，也发现了一致的研究结果，即根尖部分残留的充填材料最多[8]，原因可能是此处位于根管深部、视野受限，且根管弯曲多发生在此处；塑化材料难以去除。

本实验中使用WaveOne 取出牙胶所需的平均时间为54.0 s±7.8 s，取出塑化材料的平均时间为59.5 s±13.1 s。Jorgensen等[9]采用了与牙胶充填Wa‐veOne组相同的实验方法，WaveOne进行根管再治疗时的操作时间平均为114.7 s。这一操作时间明显长于本实验研究结果，这是由于其实验中样本长度为16 mm，同时更换器械与冲洗根管所用时间也记录在操作时间内。与WaveOne组相比，P5+ProTaper Universal 组用时明显增长，取出牙胶和塑化材料时间平均为201.7 s±56.5 s和181.2 s±61.7 s。这是因为WaveOne 系统是单支锉镍钛器械系统，将根管疏通过程和预备过程合二为一，步骤简化；而ProTaper Universal镍钛系统由6支锉组成，预备前需手用器械疏通根管，操作程序明显增多。与传统根管再治疗中的GG 钻相比，1#P 钻的工作刃更长，通常用于桩道预备时根管中上段根充材料的取出。本实验1#P 钻的使用与否对操作时间和根管清洁度无显著影响（P>0.05），但临床上可加以应用以节省镍钛器械的损耗。

使用镍钛器械进行根管预备时，应尽可能沿着根管的原始走向均匀切割，避免根管过度偏移。本实验中未发生偏移的样本术前根管弯曲度均为0°。非手术根管再治疗中发生根管偏移是大概率事件。经镍钛器械预备后，能够基本保持原有的根管形态，但均发生不同程度的根管偏移。本研究结果表明，3种根管预备方式的根管偏移程度差异无统计学意义，WaveOne 单只锉根管预备系统和ProTaper Universal 镍钛系统均具有良好的成形能力和中心定位能力，使用1#P 钻去除部分根管充填材料，对根管偏移无显著影响。

本实验将矢状劈开法与显微镜联合使用，能够将细微部分放大，测量结果准确[7]，但劈开过程中易损坏样本造成样本无法测量。今后进一步相关实验研究的根管充填建模应更为接近临床实际，并选择科学合理的测量方法。

本研究结果表明，根管再治疗时，WaveOne单支锉系统可以在无根管通路的根管（塑化根管）内使用，其清洁能力、中心定位能力与ProTaper Universal 镍钛系统相似；WaveOne 可以简化根管再治疗的疏通过程，缩短医生操作时间。1#P 钻与WaveOne 联合使用能够减少器械损耗，降低操作风险，提高治疗的安全性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。