刘宇超，白彦萍，杨皓瑜

（1.北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 皮肤科，北京 100029；3.北京中医医院 皮肤科，北京 100010）

寻常痤疮是皮肤科常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期。据我国青春期人群的统计，约95%的男性和85%的女性患过不同程度的寻常痤疮[1，2]，部分患者发展为重型痤疮或聚合型痤疮， 给患者留下严重的皮肤疤痕，也产生严重的生理和心理影响。白彦萍教授从医30 余年，辨证治疗各型痤疮疗效显著。 现将白教授经络辨治痤疮的经验总结报告如下。

1 中医辨证论治

现代医家对痤疮着重于脏腑辨证，治疗上从肺论治[3]、从脾胃论治[4]、从肝肾论治[5]及从心论治[6]，不拘泥于一证一型，同时注重传统外治法[7]，综合治疗本病。 白教授结合历代文献的总结及临证经验，认为寻常痤疮的辨证重在脏腑气血，将寻常痤疮的病因病机高度概括为热、湿、瘀[8]，同时发现本病在治疗中的经络对应关系，针对面部的不同部位对应于脏腑经络，进行经络辨治。

2 白彦萍教授从经络辨治寻常痤疮

皮肤作为一个整体，不同的疾病发生部位蕴含不同的病机[9]，正如《素问·皮部论》中“皮有分部……其所生病各异”。白教授结合多年临床经验，先依据痤疮发生部位而后根据皮损性质及伴随症状来进一步确定疾病属性，受《医宗金鉴·外科心法要诀》的启发，重视胃经、大肠经、小肠经、三焦经和胆经在痤疮中的经络辨证。

2.1 不同经络的痤疮特点

大肠手阳明之脉“从缺盆上颈……上挟鼻孔”，胃足阳明之脉“下循鼻外……至额颅”，阳明经主要循行于面额，作为多气多血的经脉，患者因而多有面额部皮肤油腻的特征，可见粟粒大小的红丘疹，伴有疼痛，常见有脓疱，伴口干渴、大便秘结等阳明蕴热的表现。

小肠手太阳之脉“从缺盆循颈上颊……斜络于颧”，循行于颧颊。结合“诸痛痒疮，皆属于心”，太阳经痤疮多表现为颊部的粉刺或丘疹，皮损多有疼痛或瘙痒，可伴有舌尖红、目赤、口干等心火炽盛的症状。 本型多是痤疮初期，皮损较表浅。

三焦手少阳之脉“上项系耳后……至目锐眦”，胆足少阳之脉“上抵头角下耳后……加颊车下颈”，二者循行于头面侧。 少阳经痤疮多表现为耳侧的暗红丘疹与结节，可伴有口干口苦、胁痛等体征，此型痤疮的女性患者多有经前加重的特点。

2.2 与面部部位对应的经络辨证

皮疹位于颧额部，多与阳明经郁热或督脉、膀胱经热毒相关。 《额疽》中“此证生前额正中者，属督脉经，或生左右额角者，属膀胱经。 总由火毒而成”。 阳明郁热的皮损多以粉刺、炎症性丘疹为主，伴红肿疼痛或有脓疱，兼口渴喜饮、大便秘结、舌红苔黄腻、脉滑数等阳明经热盛的体征；火毒证则多表现为皮损的红肿热痛，以红斑、丘疹伴肿痛为主要表现。白教授认为，颧额部皮损多属邪犯卫分，针对阳明郁热上蒸头面可应用枇杷清肺饮加减治疗；火毒证则可用黄连解毒汤配伍连翘、菊花等疏风清热解毒。

皮疹位于颊部，多从太阳阳明经湿热论治。 《颊疡》中“由阳明胃经积热而生，始发如粟，色红渐大如榴”。颊部又为手太阳经所过。颊部皮损若以红色丘疹、脓疱为主，伴有口渴、尿黄、便干、舌红苔黄、脉数等症状，可辨证为胃火热盛，方用清胃散加减；如伴有入睡困难，舌尖红、大便秘结、小便短赤等心火炽盛的体征，治宜清泻心火，可用泻心汤、导赤散等加减。 湿热郁久，气血搏结，痰瘀凝滞，如皮损以囊肿结节为主，伴有口干、舌暗苔黄腻、脉滑等体征，则属“痰瘀中阻”，可用桃红四物汤配合化痰散结的药物，如白芷、皂角刺等。

皮疹集中于耳侧，从少阳经论治。《鬓疽》中“此证发于鬓角，属手少阳三焦、足少阳胆二经，由于相火妄动，外受风热，更因性情急怒，欲念火生，凝结而成”。胆经与肝经互为表里，白教授多采用柴胡、郁金等药，配合黄芩、栀子等清泄肝经郁火。 耳侧痤疮女性多见，而女性易受情绪的影响，导致肝气郁而化火，熏蒸于面，因痤疮多有经前加重的特点。 此时病机为肝肾阴虚，冲任失调，治以补肝肾调冲任，以疏肝清热为主法，选用柴胡、香附、郁金等药物，同时加用白芍、当归、益母草、二至丸等补肾通经之药。

皮疹发于颏下，多属胃肾积热。《虎髭毒》中“虎髭毒在颏下生……皆由过食炙爆，以致胃肾二经积热上攻任脉而成”。 《灵枢·五色》云：“面王以下者，膀胱子处也”，加之足阳明经循口绕唇。此型痤疮男性多发，因男性素体阳盛，嗜好烟酒和辛辣之品，胃肠湿热蕴结，热蒸于上，湿聚成痰，易成囊肿结节型痤疮。依据不同体征可辨证为脾胃湿热或阴虚火旺。脾胃湿热证可选用清肺胃热的生石膏、黄连、栀子等，或健脾的薏苡仁、白扁豆、生白术，配伍茵陈、冬瓜仁等利湿之品；辨证为阴虚火旺，选用知母、黄柏、鳖甲等滋阴降火之品。对于囊肿、结节型痤疮患者，需要在治疗基础上重用乳香、没药等具有破血散结作用的药物。

3 引经药与外治法

白教授治疗痤疮时同样重视引经药的应用。痤疮发于阳明经者，选用白芷、葛根、升麻等；发于太阳经者，可选羌活、川芎；发于少阳经者，可选柴胡、青皮等。基于痤疮发病部位与脏腑经络的关系，选用对应的引经药物，可以在治疗中获得更好的治疗效果[8，10，11]。

《灵枢·九针十二原》指出“以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会”。 通过对外部腧穴的刺激，可以通经活络、调理气血。白教授也采用火针、刺络拔罐等方法治疗痤疮。火针法开门祛邪，刺络拔罐法活血通络，二者宜用于病在血分、热证明显的痤疮。辨证为血热炽盛时，白教授会在肺俞、大椎等穴位采用火针和刺络放血调节气血失衡的状态。

火针的热刺激和机械性刺激，可使毛囊中炎性分泌物排出，皮损逐渐变性、坏死，起到化腐生新、软坚散结的作用，适用于以结节囊肿为主要表现的皮损[12]，但颜面部皮肤娇嫩，火针多应用于颈项与胸背部的结节囊肿型痤疮。

4 验案举隅

患者女性，25 岁，颜面反复起疹3年余。 患者3年前因工作原因经常熬夜，颜面出现红色丘疹，就诊于当地，诊断为“痤疮”，治疗后好转但皮损反复。 3年间就诊于多家医院。 患者现症见面颊、下颌密集红色丘疹，散在脓疱、暗红色结节囊肿，大小不一。饮食睡眠可，二便调。月经规律，经色暗，有血块。舌红苔黄腻、脉弦滑。证属痰湿瘀结证。治当化痰祛瘀，行气活血。 方药如下：半夏10g、黄芩15g、黄连15g、连翘15g、陈皮12g、薏苡仁15g、金银花15g、丹皮15g、白芷15g、冬瓜仁15g、夏枯草12g、皂角刺12g、生白术12g、当归15g、丹参12g、乳香6g、益母草12g、香附10g、知母12g、黄柏12g。7 剂，水煎服，早晚分服。 药后复诊，面部丘疹、脓疱减少，结节、囊肿缩小，右颊皮损略多于左侧，舌脉同前，前方加桑白皮15g、杏仁12g。 药后再次复诊，面部皮疹进一步减少，舌红苔薄黄、脉弦，前方去乳香，加桃仁12g、白芍12g。1 个月后随访，诉服上方7 剂后皮损基本消退。

按语： 颊部和下颌分属于足阳明胃经与足少阳胆经。白教授从脾胃湿热入手，兼考虑患者女性压力较大，肝气郁结。 以半夏辛温除湿，黄芩、黄连苦寒泻热， “辛开苦降”成方，加用连翘、白芷清肺胃之热，薏苡仁、白术健脾除湿，冬瓜仁、皂角刺消肿散结，当归、丹参化瘀通络，同时佐用香附舒肝解郁，知母、黄柏滋阴降火；二诊时患者原有皮疹减轻，右颊重于左侧，虑其“肝生于左，肺藏于右”[13]，加桑白皮、杏仁以宣降肺经实火；三诊随症加减，以和脾通经为主，加用桃仁、白芍。患者共服用药物21 剂，面部皮疹基本消退。