郑 涛，刘尊敬，段绍杰，王鲜花，郭改会

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 神经内科，北京 100029；3.中日友好医院 国际医疗部，北京 100029）

颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）是目前颈动脉狭窄的主要治疗方法之一，也是颈动脉内膜剥脱术的公认替代方案。 据报道，CAS 术后发生血流动力学不稳定，例如心动过缓或低血压，发生率为5%～76%[1]。 而术后低血压与CAS 术后卒中/短暂性脑缺血发作、 心脏血管意外等不良事件密切相关，常导致住院时间延长和院内死亡率增加[2]。 我们在CAS 术后相关性低血压的中医药治疗方面总结了一些经验，现报告如下。

1 病因病机探析

1.1 西医认识

一般认为成年人的肱动脉血压<90/60mmHg（12/8kPa）时即为低血压，其临床表现主要为头晕、心悸、纳呆、胸闷气短、倦怠乏力、失眠多梦、记忆力减退、畏寒肢冷、甚至昏厥等[3]。 而CAS 术后低血压，上述症状会明显加重，严重时甚至可危及生命。其发生原因主要与颈动脉窦压力感受器在手术过程中受到刺激有关， 而影响ACS 术后血流动力学不稳定的常见危险因素包括颈动脉分叉/球部的狭窄程度、最大狭窄位置距颈动脉分叉/球部的距离、颈动脉分叉处斑块的钙化程度、支架类型等[4]。当颈动脉窦压力感受器被球囊或支架扩张时，颈动脉窦的刺激会抑制孤束核中的交感神经元并降低外周血管的交感神经张力，同时来自颈动脉窦的冲动也刺激了凝核和背侧迷走神经活动导致心动过缓，两者的共同作用导致了全身性血压降低，从而出现一系列低血压症状。

1.2 中医认识

中医常根据低血压临床表现，将其归属于“眩晕”、“虚劳”、“心悸”、“厥证”等范畴。郭教授认为，低血压中医病机之关键为气血亏虚、脏腑失调，病位主要责之心、肝、脾三脏，与肺肾皆相关。心主血脉，气血不足，则心搏无力，血运失常，可见心悸怔忡，头晕乏力，失眠健忘，气短自汗，脉细弱或结代等。 脾为后天之本，气血生化之源；脾气充沛，则气血生化有源，中央土以灌四傍；脾气衰则可见少气懒言、乏力、面色恍白、舌淡脉弱等。 肝主疏泄，其性主升，主动，可疏调全身脏腑经络气机，气能行血，气行则血行，肝气充足则升举有力，便可携带水谷精微上荣脑窍；故肝气虚衰，则血不得上，精微不升，脑窍失养而发为眩晕。如《内经》所说： “发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布美，阴气乃随，生气淳化，力物以荣”[5]。肺朝百脉，主治节，与宗气的生成密切相关，能推动和调节血液的运行。肾主骨生髓，而脑为髓之海；故肾精不足，髓海不充，可致眩晕、耳鸣等症的出现。 如《灵枢·海论》认为：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

CAS 术后出现低血压属低血压中的特殊类型，是临床上需紧急干预的危急症。 我们认为此类低血压的发生，虽然是由颈动脉窦受到刺激后引起迷走神经兴奋导致心动过缓等，但其主要原因仍与患者素体虚衰有关。 临床中这类患者多年龄较高，或长期患有慢性疾病，致脏腑衰弱，气血亏损，平素即常见头昏头晕等症，加之术前禁食导致宗气生成不足，则贯心脉以行气血的功能减弱。再者，气为血之帅，血为气之母，若术中操作干预导致失血、失液过多，导致气血津液进一步损伤，血脉充盈不足，清阳升发不利，脑窍的滋润濡养不够，加重头晕乏力、心悸气短等症状。甚或气随血脱，气血两亏，呈现持续不易速愈的低血压状态，重者可出现阳气爆脱之象，出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉细无力等症状。 另外，《内经》述“恐则气下....恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”，故精神紧张，气不能上行，也可致营血不能上荣脑窍，进而出现低血压。

2 诊疗经验总结

CAS 术后低血压的治疗，应从中医“理法方药”相对应的原则出发，针对气血亏虚、脏腑失调、阳气不足等主要病机，主张以气血辩证为主，脏腑辨证为辅，强调以益气温阳为核心，调气行血为关键，恢复脏腑功能为重点。 同时，在临床诊疗过程中， 强调要将辨证论治与辨症论治相结合，根据患者的不同兼证，可兼以滋阴、养血、养心、益肺、健脾、疏肝、补肾等治法，而结合不同的临床症状表现，又可针对性配伍相应的药物。

处方用药方面， 我们常以四君子汤合四逆汤为主，同时可酌配伍补骨脂、巴戟天、杜仲、菟丝子等补阳药，熟地黄、阿胶、当归、白芍等补血药。若有阴虚津伤表现，可酌加沙参、麦冬、石斛、黄精、枸杞子等滋阴药；辅以陈皮、青皮、香附、枳实等理气药；若兼血瘀，可加当归、丹参、红花、桃仁等活血药等；若出现大汗淋漓，四肢厥冷，口唇发绀，脉细微等心阳欲脱的表现，可加附子、干姜回阳救逆；其余兼证可随症治之。

3 医案举隅

患者男性，62 岁， 主因 “左侧肢体无力伴口角歪斜4个月”收入院，既往高血压、高脂血症、冠心病等病史，住院期间查头颈CTA 示右侧颈内动脉起始段重度狭窄， 并于2021年3月25日行右侧颈内动脉起始部支架置入术，术前常规使用阿托品，术后患者发生持续性低血压，立即予患者多巴胺24～36mg/h 持续静脉泵入后，患者坐位血压维持在80～90/42～55mmHg， 卧位血压波动在100～135/50～60mmHg， 术后曾多次尝试减用多巴胺的用量， 但效果不佳。 2021年3月30日应邀会诊。 刻下症见：患者神清，精神弱，心悸气短，乏力，起立后头晕、视物模糊，活动后加重，四肢厥冷，自汗，平素怕冷，纳差，小便量少，大便偏稀。舌淡胖，苔白，脉细无力。本证以“心悸气短、乏力、头晕、纳差、大便偏稀、四肢厥冷、舌淡胖、脉细无力”为辨证要点，患者心悸气短、头晕、神差、活动后加重、脉细无力为心气虚的表现，而乏力、自汗、纳差、大便偏稀，舌淡胖等为脾气虚的表现，四肢厥冷、平素怕冷等为阳虚的表现，辩证当属：心脾气虚兼阳虚证。治法：益气温阳。初诊予：党参15g、茯苓15g、炒白术15g、黑顺片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草6g、青皮15g、补骨脂15g、熟地黄15g、砂仁6g。 嘱予7剂，水煎服，2 次/d。 患者服用上述中药汤剂1d 后，多巴胺的泵速降为18mg/h；d2泵速降为12mg/h，d3 泵速降为8mg/h，并于d3 夜间停用多巴胺静脉泵入，停用多巴胺后，患者血压维持在130/70mmHg 上下。

复诊见：患者神清，精神尚可，心悸气短、乏力、头晕眼花、四肢厥冷等症状均较前明显好转，血压125/74mmHg，但行走较长时间血压仍可降低， 且患者诉近期睡眠较差，入睡慢，易醒。舌淡胖，苔白，脉细滑。继续予患者上述原方加用茯神和酸枣仁等，方药具体如下：党参15g、茯苓10g、炒白术15g、黑顺片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草8g、青皮15g、补骨脂15g、熟地黄20g、酸枣仁15g、茯神25g、砂仁6g，予14 剂，水煎服，2次/d。 出院后经电话随访，患者无头晕、心悸气短、乏力等症状，怕冷较前明显好转，血压正常，眠可，纳可，二便调。

按：方中党参补肺脾之气、养血生津；白术为补气健脾第一要药，与党参合用，功能益气补血，固表止汗，以治心悸气短、自汗等；茯苓健脾宁心；炙甘草益气和中，兼治心悸气短、脾胃气虚等。 如《慎斋遗书》中所说“脾胃一伤，四脏皆无生气”；因此，治疗过程尤当重视补益脾胃，脾胃健运，脏腑和顺协调，气血生化有源，元气才能充沛。 患者四肢厥冷，舌淡胖，阳虚较重，故予附子、干姜回阳救逆；桂枝为辛温之品，功能温通经脉以振心阳，治疗患者四肢厥冷、心悸等；补骨脂温补脾肾，纳气平喘，为脾肾阳虚下元不固要药，以治疗患者气虚所致的气短乏力等；本病本质为气血两虚之症，在益气温阳的同时，当兼顾滋补阴血，故予熟地补血滋阴，既滋水涵木，又共奏气血双补之效；同时予砂仁以防滋腻太过。青皮主归心、肝、脾、肺经，功能疏肝行气消积，本方使用青皮的用意有：（1）补气药中辅以理气药，使补而不滞，起佐制之用；（2）青皮入肝经，可兼引经药；（3） 现代药理学研究发现青皮能兴奋肾上腺素能α 受体，刺激血管平滑肌收缩，有升压、抗休克、兴奋心肌作用[6，7]。复诊见患者眠差，入睡慢，易醒，心悸气短、头晕乏力等症状较前好转，故继续予患者原方加用茯神、酸枣仁以宁心安神。本方以益气温阳为核心，兼滋补阴血，且补气与理气相结合，具有补而不滞的特点，并结合中药的现代药理学作用，共奏益气温阳升压之功。