张 蒙，夏连红，王雪伶，温 园，王 倩

（中日友好医院 肾病科，北京 100029）

利妥昔单抗（rituximab，RTX）是一种人鼠嵌合的CD20单克隆抗体。 近年来研究发现RTX 在治疗肾脏疾病中起到了重要作用[1]。 RTX 与常规一线免疫抑制剂相比，在减少尿蛋白及升高白蛋白水平上更有优势，对血肌酐波动影响较少[2]。但由于利妥昔单抗含有部分鼠源蛋白结构，应用时患者易发生不良反应，相关文献显示不良反应的发生率约为20%～28%[3～5]， 故治疗过程中加强对不良反应的预防以及护理具有重要意义[6]。 现将我科35 例首次接受RTX治疗的肾病综合征患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

收集我院2019年10月～2021年3月肾病科确诊为肾病综合征并接受RTX 治疗的患者35 例，其中男24 例、女11 例；年龄14～68 岁，平均43.73 岁。

遵医嘱用药前给予患者苯海拉明20mg 肌肉注射，地塞米松5mg 加药入壶；匀速输注RTX，首次用药滴速均控制在50mg/h 以内。 观察患者用药后4h 内是否发生不良反应，追踪患者用药前后24h 尿蛋白定量变化，并随访用药后3 个月内是否出现迟发性不良反应。

35 例患者中6 例（17.1%）首次用药时发生不良反应，均为输注相关性不良反应；无严重过敏反应患者。 其中2例出现寒颤、3 例出现皮肤红疹伴瘙痒、1 例出现心慌症状。 给予盐酸异丙嗪注射液12.5mg 肌肉注射，并将静脉滴注速度调慢<25mg/h，严密观察2h。 6 例2h 内不良反应症状均缓解。 35 例24h 尿蛋白定量均有下降，其中9 例24h尿蛋白定量降至<150mg/24h。 3 个月内无患者出现迟发性不良反应。

2 护理

2.1 一般护理

因RTX 价格较高，患者及家属对疗效抱有较高期望，因此宣教时护士应向患者介绍RTX 的疗效、方法、作用机制、优势等知识[7]，使患者做好心理准备，以理性的心态面对用药的疗效和不良反应。

RTX 用药需现用现配，严格遵守无菌原则，配液过程中避免剧烈震荡药液，避免产生泡沫。 给予患者静脉穿刺时应使用静脉留置针，并在输液结束后立即拔除，以减轻血管负担。 近期再次静脉用药时避免选用同一根血管，避免因药物刺激引发静脉炎。 RTX 不良反应多发生于用药1h 内，与药物进入人体激活体内抗体，启动免疫系统，从而释放炎症反应，刺激体内功能系统而引起超敏及过敏反应有关[8]，因此在输注中应采用输液泵严格控制输注速度。

用药前1h 给予患者心电监测， 确保患者生命体征无异常后用药，且心电监测持续至用药结束后2h。 巡视过程中还应观察患者面色、皮肤、呼吸形态、意识状况等变化。如出现任何异常，应立即报告医生，及时予以对症处理。

2.2 皮肤护理

肾病综合征患者大多数存在不同程度的身体水肿，皮肤弹性差，易破溃或发生压疮。RTX 的输注时间较长，患者需长时间卧床， 故应在用药过程中定时协助患者翻身，改变体位，防止发生压疮。 对于出现皮肤红疹及瘙痒等药物不良反应的患者，除给予抗过敏治疗及调慢滴速外，还应采用交流、听音乐等方法转移患者注意力，避免搔抓皮肤，造成皮肤破溃加重感染风险。

2.3 血栓预防

由于肾病综合征可引起高脂血症，造成患者血液粘稠度增加出现抗凝、凝血以及纤溶系统障碍等症状，造成下肢深静血栓[9]，因此应加强对患者的静脉血栓风险评估，鼓励患者经常更换体位及活动双下肢，必要时给予按摩局部受压部位，以促进血液循环。

2.4 输注相关性不良反应处理

利妥昔单抗相关不良反应分为输注相关性不良反应和迟发性不良反应[10]。 RTX 用药后10min～4h 内发生不良反应最常见。 如患者出现轻度的输注相关性不良反应，如发热、寒战、皮疹、皮肤瘙痒等症状及时遵医嘱给予异丙嗪肌肉注射，暂停或调缓滴速，待过敏症状好转再继续输注。在输液前应备抢救设施，保证发生严重不良反应时给予患者及时抢救。

2.5 迟发性不良反应处理

除对输注相关不良反应的处理之外，还应对可能出现的迟发性不良反进行追踪监测，建立完善的随访制度。 用药后应告知患者出现迟发性不良反应的可能，初次用药的患者出院后随访应持续1年，追踪患者有无出现血细胞减少、感染等并发症。 嘱患者如出现异常应及时就医。

2.6 首次出现不良反应的患者再次用药时的护理

针对首次用药出现过敏反应的患者， 如需再次用药，需加强预防不良反应的护理。护士在用药前充分了解患者的用药过敏史，如首次用药的剂量、用药速度、过敏发生时间等。 再次用药时应加强病房巡视以便及时发现问题。 再次用药时输注滴速应低于首次用药滴速，如患者未出现异常可适当调快滴速。 患者因首次用药时出现不良反应，再次用药时可能存在焦虑心理，因此应在二次用药前评估患者是否存在焦虑等情况，并根据评估情况加强心理护理以及情绪疏导。

应用RTX 后少数患者伴有血浆免疫球蛋白降低，增加了感染的风险[11]，因此护士应告知患者避免去人流量密集的地方，预防交叉感染；定时开窗通风；保持口腔及会阴部位的卫生。