刘洋，潘立民，刘一潼

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100013；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；3.大庆第四医院，黑龙江 大庆 163453)

不寐，亦称失眠、不得卧、不得眠。以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难或寐而不酣、时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。据有关方面调查研究指出，中国成年人倍受失眠困扰，失眠率高达30.2%以上[2]。失眠严重地影响着人们的心理健康，尤其是久治不愈的老年患者，非常痛苦。王国才教授依据现代医学失眠症的分型，即原发型、精神病型、精神药物型、抑郁型、焦虑型、躯体疾病型、应激型[3]结合“久病多瘀”“顽疾多瘀血”的中医学理论，对失眠的诊疗主张既要辨年龄、辨体质又要辨证型，既对病因、对症状治疗，又要对久治不愈的失眠予以活血化瘀之法，才能达到“血畅则心有所主、神有所归；血和则肝血平和，肝有所养，魂有所藏”“阴阳盛衰，以平为期”的目的。

1 血瘀型不寐证候溯源

生理上正常睡眠和营气、卫气运行密切相关，《黄帝内经·灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，病理上“营在脉中，卫在脉外，营卫不通，血凝不流”(《伤寒论·辨脉法》)。“神明不得静谧，魂魄不得安宁”，心主神明、主血脉，血行不畅或脉道阻塞不通，则心血不畅、心神失养，致使难以入寐；肝藏血，血舍魂，肝血不足或肝失疏泄，肝血不畅则魂不守舍亦可不寐。治疗上“损其心者，调其营卫”(《难经·十四难》)，肝血不畅者则需舒其气血，令其调达。

生理上老年人睡眠偏少根本原因多因气血亏虚，脉道不畅，而致神失所养，如《灵枢·营卫生会》所说：“老者之气血衰，故昼不精，神不瞑”，《难经》又重申曰：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼不能精，夜不能寐也”。到了明、清时期，逐步明确了血瘀型不寐的概念，万历年间医学家李梴在《医学入门》中提出曰：“其病有因挟瘀血者，必见烦躁少睡”。清初名医陈士铎在《辨证录·不寐门》言：“气郁日久,则肝气不舒，肝气不舒,日久肝血必耗，肝血既耗,则木中之血不能上润于心,则不寐”，提出了肝郁损伤肝血，血虚络瘀不能上荣心神而致不寐。

清末王清任在《医林改错》中明确提出“不寐之证乃气血凝滞”之说，并确立了血府逐瘀汤为治疗气滞血瘀型不寐的主方，后人逐渐深化研究，又将之分为因瘀致病和因病致瘀两类[4]。现代医家以吴以岭院士为代表又深化了“久病入络、久病必瘀”的病机研究。对瘀血型不寐辨治时，王教授强调除了根据舌质暗或有瘀斑瘀点、舌下脉络瘀滞、脉细涩或沉弦等血瘀表现外，还要重视其他两因素：一是病程缠绵日久，久病者必夹瘀血；二是依照王清任所说的“百方治之无一效者”从瘀论治，认同“顽固性失眠亦需从瘀论治和疾病与衰老使老年人群机体功能下降，从而导致气血亏虚，血行无力则留而为瘀等学说观点”[5-6]。

2 瘀血及相兼证型不寐病因病机

王教授认为我国已进入小康社会，人们的生活水平有了显著提高，年轻人常有“饮食自倍、肠胃乃伤”现象，日久后天之本气血、元气生化乏源，可因虚致瘀；老年人高脂肪精细饮食居多，“过食肥甘”“滥用补品”“久坐少动”能使水湿浊邪停滞，人体津液不归正化，生瘀生痰。部分人群因学习、工作熬夜，或娱乐过渡等“起居无常”又数伤于阴血；或“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行凝血蕴里而不散”(《灵枢·百病始生》)，肝失条达，气机不畅导致气滞血瘀，使心肝无所养，神魂不能安处，甚至魂无居而多惊胆怯不寐。更有甚者“醉以入房，不知持满”导致阴虚火旺，津亏液损，血行滞塞。

3 瘀血及相兼证型不寐辨证论治

王教授熟读《医林改错》，深谙“夜不能睡，用养血安神药治之不效者，此方(血府逐瘀汤)若神”。不论何种证型失眠，只要病久者，有瘀血征象者，多方不效者，都重以活血药物，以期达到血活则行气，气畅则神安，神安则定志的目的。在使用血府逐瘀汤同时，借鉴《唐容川医学全书》中关于“复方者，重复之意也。两证并见，则两方合用，数证相杂，而化合数方为一方”理论，结合桃仁红花煎、丹参饮、琥珀散及香附、郁金、三棱、莪术、夜交藤、鸡血藤、丹参、降香等活血化瘀、行气安神的药对、药串实行多方组合，力争短时间内见效，逐步痊愈。他反复强调“药贵配伍，医贵权复”，对久治不愈的失眠常从三法入手：一是理气活血、祛瘀安神法，此法主治气滞血瘀型失眠，此型在临床多为常见;二是益气健脾、祛瘀安神法，多为形体偏瘦的女性;三是化痰祛瘀安神法，此类患者病程较长，形体偏胖，舌苔多厚人群。现浅述如下。

3.1 理气活血祛瘀安神法

此种类型的不寐多由情绪过度紧张，或突发惊恐，气血逆乱或屈无所呻，怒无所泄，致使肝失条达，气失舒畅，气滞血瘀，内阻经脉窍络所致。临床表现为烦乱不宁，头痛如刺，心慌心悸，夜不能寐，或合目而梦，且易醒，甚至数日无睡意，神情紧张，病苦不堪。舌多紫暗，脉多弦细而涩。方用血府逐瘀汤合珍珠母丸加减。血府逐瘀汤取桃红四物汤与四逆汤配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滞而通便，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不瘀于胸中，瘀热不得上扰为臣药。生地黄甘寒清热凉血，滋阴养血，合当归养血，使祛瘀不伤正，合赤芍清热凉血，以清瘀热。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行。柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药。甘草调和诸药为使药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈。珍珠母丸滋阴养血，镇心安神。方中珍珠母、水牛角、龙齿、茯神平肝镇逆，安神定悸。柏子仁养心，酸枣仁养肝。人参、当归、熟地黄滋养肝肾益心气，珍珠母、龙齿性沉降逆安神。生甘草调中。两方相配共收理气活血化痰、安神定志助寐之效。

3.2 益气健脾祛瘀安神法

此法主治气虚血瘀型失眠。此型多与过度思虑、过度劳役和过度饮食有关。《医宗金鉴》言：“内伤劳役伤脾气，饮食伤胃伤其形”，《景岳全书》提出曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。气为血帅，血为气母，气虚则血行不畅，血滞经脉而为瘀，瘀血不去，血不养心，心失所养，则发生不寐。临床症状特点是：入睡困难，睡眠不安、焦虑，饮食纳呆，头晕头痛，昼不能精，夜不能寐，精神不振，面色晦暗，舌紫暗，有瘀点，脉弦细涩。方用桃仁红花煎合归脾汤加减。归脾汤方中人参大补元气，黄芪能固卫表之气，炙甘草能补中宫原气，《医宗金鉴·杂症心法要诀》曰：“一切气虚保元汤，芪外参内草中央”，三药合用，补一切气虚之证。更有白术与黄芪相伍补脾益气之功更著；龙眼、甘草益气补血，健脾养心。当归补血养血；木香与补气养血药物相伍，使全方补而不滞；酸枣仁、茯神、远志皆养心血安心神之品；引用生姜、大枣，调和脾胃，以资化源。诸药配伍，心脾得补，气血得养，诸病自除。临证可酌加香附、白芍、柏仁、黄精、制首乌、刺五加、灵芝、百合、夜交藤、阿胶、秫米等补益之品。

3.3 化痰祛瘀安神法

此法适用于痰凝血瘀型失眠。此证多由疾病迁延日久，伤及脏腑，气血津液输布不畅，以致津液凝结成痰，痰聚则血结，血凝则痰生。两者互为因果，使心失所养，夜寐难安。临床表现为病程较长，夜不能睡，多伴头晕昏蒙，胸脘痞闷，多痰甚则痰中带紫暗血色。时有呕恶纳呆，舌紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦滑。治宜化痰和胃，活血祛瘀法，以达痰瘀皆去药到病除。方用丹参饮合温胆汤加香附、郁金、白矾(白金丸)加减。方中温胆汤加白矾、砂仁化痰和胃，丹参、郁金、降香活血化瘀，解郁安神，热象重者可酌加黄连、胆南星、青礞石以清热化痰。

4 验案解析

4.1 案例一

张某，男，36岁，2021年8月4日上午初诊。主诉：失眠、多梦、易醒5年。素来身体肥胖，嗜酒成性，平素暴饮暴食。5年前因工作压力过大，出现不寐。现入睡困难，早醒，夜睡不实，梦多，梦境回忆不清。曾在当地服用佐匹克隆、曲唑酮、思诺思等西药，和柏子养心丸、朱砂安神丸、归脾丸等中药，效果均不佳。遂来我院门诊就诊。刻诊：每晚仅睡2个小时左右，甚则通宵不寐。晨起头晕目眩，口苦心烦，胸脘痞闷，泛恶嗳气，平素大便秘结。舌质暗红有瘀斑，舌苔黄腻，舌下静脉怒张，脉滑数。无其他既往病史，无药、食物过敏史。查体未见明显异常。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(痰凝血瘀证)。治法：清热化痰，祛瘀安神。

处方：以血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减。

黄连15 g，茯苓30 g，陈皮25 g，枳实15 g，竹茹20 g，清半夏20 g，赤芍20 g，川芎20 g，当归20 g，桃仁20 g，红花10 g，夜交藤30 g，鸡血藤30 g，夏枯草25 g，大黄20 g(后下)，青礞石50 g，生甘草15 g。

7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，早饭前0.5 h，睡前1 h温服。

二诊：2020年8月11日上午，患者诉诸症俱减，不寐改善尤为明显，大便通畅。舌质转红，舌有瘀斑，舌苔略黄，舌下静脉怒张仍在，脉滑。上方去大黄，继续服用14剂。

三诊：2020年8月25日上午，服药后症状基本消失，睡眠良好，卧床后0.5 h左右入睡，睡眠质量可，偶尔有早醒，自觉精神状态良好。舌暗红，舌苔微黄，脉滑。

处方：党参20 g，白术20 g，茯苓25 g，甘草10 g，竹茹20 g，枳壳15 g，陈皮25 g，当归20 g，清半夏15 g，丹参25 g，鸡血藤25 g，石菖蒲15 g，夜交藤30 g，远志20 g。

7剂，煎服法同前。半月后随访，患者睡眠良好，情绪稳定，嘱患者合理饮食，适当运动，限制饮酒，调整心态。

按语：本案患者素体肥胖，嗜酒成性，暴饮暴食，损伤脾胃，直接影响水液代谢，导致水液化湿化饮，久而化热，湿热壅盛，炼液为痰，痰瘀互结而生不寐。费伯雄在《医醇賸义》云：“痰为顽浊之物，一得火势，其性欲劣”，根据脉证分析，本属痰热内扰之不寐，故选用黄连温胆汤合二夏散，清热涤痰。方中黄连、竹茹、夏枯草、青礞石性寒，四味相合清热化痰除烦；半夏、茯苓、陈皮、枳实理气化痰和胃。远志、石菖蒲化痰安神，痰为有形之邪，阻滞络脉，终将导致气血瘀滞，且本患大便秘结，舌质红，有瘀斑，舌下静脉怒张已有明确的血瘀之证，故用桃红四物汤合鸡血藤、夜交藤活血化瘀，佐以大黄活血通便又给痰浊以出路，更有炒山楂，活血祛瘀消食化积，使瘀血消散于无形。诸药并用，具有清热除痰、活血化瘀、安神定志之功，能够抗焦虑，治心烦，抗抑郁，壮心胆，从而实现神明静谧、昼精夜寐之目的。此外，在运用活血化瘀、安神定志治疗失眠的同时，根据“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”之训，临证中，帮助患者生活方式上的调整及心理上的治疗，避免旧病复发。

4.2 案例二

苏某，女，55岁，就诊时间：2022年1月6日。主诉：反复失眠多年，近两月明显加重，甚则彻夜不寐，伴心慌、胸闷，偶有胸痛，活动痛加重，易怒，多恶梦，大便3日一行，质干。舌质暗有瘀斑，舌下络脉青紫而粗，苔薄黄少津，脉弦少力。

诊断：不寐(心血不畅，肝失疏泄，心神失养)。治法：理气活血安神。

处方：丹参50 g，生地黄40 g，桃仁15 g(打碎)，红花10 g，川芎15 g，柴胡20 g，大黄15 g(后下)，枳壳20 g，瓜蒌35 g，香附25 g，郁金20 g，降香15 g，石菖蒲30 g，鸡血藤20 g，夜交藤20 g，莪术35 g，赤芍药15 g，炙甘草20 g，当归20 g。

7剂，水煎服，每日2次，午餐后0.5 h，睡前1 h服用，每剂服2日，大便通畅后，可酌减大黄。

1月7日上午通话，昨晚安然入寐，晨起大便顺畅，心胸开阔，出现多年未有过的开心感觉。属期继续用3剂，余药研末为散剂，每日3次，每次10 g温水送服。

该患病久，瘀血阻滞心脉，心神失养指征明确，故以血府逐瘀汤加丹参饮活血化瘀，合瓜蒌、枳实、大黄宽胸泄浊，加香附、郁金、莪术、鸡血藤、夜交藤、石菖蒲助血府逐瘀汤活血祛瘀，理气解郁安神。

4.3 案例三

黄桂香，女，77岁，初诊时间，2021年9月15日。

形体瘦弱，少气懒言，不易入寐多年，且多梦易醒，心慌，纳少，起则头眩，活动后心悸，偶有大便稀薄，舌质暗苔白，脉弦少力。

诊断：不寐(心脾两虚，心血不畅，心神失养)。治法：益气健脾，化瘀安神。

处方：人参15 g，黄芪40 g，茯苓25 g，炒白术10 g，木香10 g，远志15 g，五味子10 g，山药20 g，百合15 g，炒枣仁15 g，灵芝10 g，炒麦芽35 g，石菖蒲15 g，益智仁10 g，丹参35 g，香附15 g，莪术25 g，当归10 g，甘草10 g。

7剂，水煎服，每日3次，餐后0.5 h温服。

按语：该患者年高体弱，心脾两虚症状鲜明，故取归脾汤方为基础，补心脾,益气血,养血安神，臣以五味子、山药、灵芝、益智仁、麦芽、石菖蒲健脾安神，重用丹参、香附、莪术活血化瘀。虚损为主，兼瘀血，在补虚同时，必佐以活血、行气、安神之品，“疏通气血，令其调达”，方能使得心有所养，神有所舍。否则生化之源本以不足，加之血瘀阻滞营卫、阴阳交通之道，则瘀血不去，则新血难生，新血不生，则心神失养，夜寐永难安宁。

5 小结

王国才教授认为不寐病前期多为实证，后期多虚实夹杂，血瘀为其发病关键机理，活血祛瘀为重要治疗法则，提倡多证合参，多法并用，主次兼顾。他推崇王清任理论，对顽固性失眠常以血府逐瘀汤为基础方化裁治疗，血瘀气滞并重的加香附、郁金，重用丹参；心血不畅，肝阳偏亢，心神不安者血府逐瘀汤合珍珠母丸，酌加磁石、牡蛎、朱砂、琥珀；兼有大便秘结，火势更甚者加当归龙荟丸；对痰瘀互结型不寐，轻者以血府逐瘀汤合黄连温胆汤加石菖蒲，重者桃红四物汤合礞石滚痰丸加重镇药；心血不畅，郁而化火，出现心烦、口糜、舌赤、尿黄者血府逐瘀汤加竹叶、通草、莲子心，重用生地、玄参；对心脾两虚，因虚致瘀型不寐以血府逐瘀汤合归脾汤或养心汤，酌加黄精、灵芝、五味子、合欢花、夜交藤治疗，或合以二膏饮(丹参膏、刺五加膏)；对更年期妇女烘热汗出、心烦、入睡困难、阳虚表现为主的血府逐瘀汤合二仙汤，加合欢花、远志、香附、乌药；阴亏为重者血府逐瘀汤加牡丹皮、地骨皮、知母、酸枣仁、阿胶、龟板。以此类活血化瘀法为主所治的不寐的临床疗效显著，为以后辨证治疗顽固日久的失眠开辟了一条新思路。