张亚菲，郭盼盼，段飞，王泽瑾，万红，燕树勋，4，5*

(1.河南中医药大学，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3.河北工程大学医学院,河北 邯郸 056038；4.河南中医药大学肥胖及代谢病研究所，河南 郑州 450000；5.河南省中医药大健康产业工程技术研究中心，河南 郑州 450000)

中医认为肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动短气等症状的一类病证。早在《灵枢·卫气失常》就对肥胖有详细论述：“人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小”，指出肥胖者多为膏脂积聚，体型较常人偏肥大。甲状腺癌即为“石瘿”，该病名出自《备急千金要方》，意为因痰湿凝聚所成之瘿，其表面高低不平，坚硬如石，推之不移，伴有疼痛，压迫咽喉，呼吸困难。《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”，指出了瘿乃颈下之肿块，若坚硬如石即为石瘿，相当于今天的甲状腺癌。于洋[1]通过对国内外关于肥胖和甲状腺癌相关性研究的成果进行汇总，得出结论：人群和动物模型研究均提示肥胖患病率的增加是甲状腺癌发病的危险因素之一，研究提示肥胖导致甲状腺癌的机制可能与leptin-JAK2-STAT3信号通路相关。为进一步从中医角度探讨两者之间的关系，经整理导师临床经验及查阅相关文献和经典古籍，主要从以下三个方面来详细论述。

1 中医病因

1.1 不良的饮食习惯

肥胖导致甲状腺癌发生的一大病因主要是不良的饮食习惯。《金匮要略》记载：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，尊荣人，即饮食不节之人，喜食肥甘厚味，油脂偏盛之品，该类人体型多偏肥胖，肥胖之人平素饮食不节，多食肥甘。《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者，令人中满”，指出了肥胖之人不佳的饮食习惯对脾胃的不良影响。徐珊珊[2]提出，肥胖之人脾胃功能失调，日久导致水液输布失常，痰湿内聚,浊脂内生，日久则痰瘀互结，导致甲状腺癌的发生。肥胖是导致脾胃功能失调的关键因素，与古人倡导的养生之道大相违背，《寿世保元》中言：“善养生者养内，不善养生者养外，养内者以活脏腑，调顺血脉，使一身流行冲和，百病不作。养外者恣口腹之欲，极滋味之美，穷饮食之乐，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气，内浊脏腑，精神虚矣，安能保全太和”。古人在很早就认识到，过于贪恋口腹之欲，饮食不节会损伤脏腑，脾胃为仓廪之官，水谷之海，饮食物都需经过脾胃进行消化转运，因此不节的饮食习惯首先损害的就是脾胃。曹芳[3]也提出，若脾失健运，不能及时运行输布水液，则水湿凝聚，聚而成痰，痰气交阻，形成痰核，痰核瘀血错杂正是甲状腺癌发生的病理因素。饮食物进入脾胃的代谢过程古人亦有详细论述，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”,这即是水液代谢的基本过程，可知水液代谢与脾胃关系密切，脾胃损伤后，体内水液无法正常代谢，留滞于体内日久生痰，若痰湿日久则瘀血阻滞，痰瘀互结诱发甲状腺癌。此外，《遵生八笺脾旺四季论》提到曰：“故诸脏不调则伤脾，脾脏不调则伤质，质神俱伤，则人之病速也”，说明脾胃损伤则百病丛生，脾胃功能强大则人体正气充足，外邪不易侵犯，脾胃功能弱则人体正气不足，御邪能力差，病所由生。脾胃功能受损之人外难以抵御外邪侵犯，内难以运化水湿，成痰成瘀，最终导致甲状腺癌的发生,这也进一步说明了肥胖的人患甲状腺癌的风险极高。过程可以概括为：肥胖→饮食→脾胃功能失调→石瘿。

1.2 不良的情志因素

肥胖导致甲状腺癌发生的第二大病因是不良的情志因素。随着现在社会经济的迅猛发展，人们对自身的形体越来越重视，每个人都希望自己有个良好的身形，不仅有助于身体健康，对于人际交往来说也是一个重要的加分项。肥胖患者自然而然在这种环境之下容易产生自卑心理，唐君[4]经调查发现，肥胖会对人的心理产生严重的不良影响，比如离群索居、性生活质量下降、自信心不足、抑郁、焦躁等。尤其对于女性肥胖患者来说，女性往往有爱美之心，对于外形十分重视，长期肥胖严重影响自身情绪，产生强烈的自卑心理，长期情志不畅则影响肝脏正常生理功能。周仲瑜教授[5]结合多年临床经验认为，肝脏是肥胖的重要中医病位所在，因为肝为刚脏，体阴而用阳，主升发，喜条达而恶抑郁，主司气血疏泄，若肝气过于亢进则克制脾土，影响其运化水谷精微之功能；若肝气郁结，则无力疏泄气血，三焦水道不畅，日久体内津液聚结成痰，更加阻碍气机，气机阻滞，瘀血遂生，痰瘀互结，遂成甲状腺癌。宋·严用和《济生方·瘿瘤瘰门》也提到：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留肉之瘿、治疗之法，五瘿不可决破，破则脓血崩溃，多致夭枉。”郑伟达教授[6]根据多年临床经验指出，甲状腺癌多因情志不舒，肝郁气滞，痰湿凝聚引起。肝郁不舒，脾失健运，痰湿凝聚，随肝气上逆，凝结于颈部，痰湿凝聚，气滞血瘀则癌肿如石。以上都指出甲状腺癌的发生与情志因素关系密切。孙会文[7]在治疗甲状腺癌时，结合患者体型肥胖，情绪抑郁，认为肥胖是导致甲状腺疾病的重要“元凶”，据此遣方用药，临床上取得了良好的效果。过程可概括为：肥胖→情志失调→肝脏→石瘿。

2 中医病机

中医认为肥胖的根本原因在于阳虚，章虚谷在《医门棒喝》中指出曰：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质”。而阳虚又是如何产生的？究其原因，主要有以下两个方面：其一为现代人普遍熬夜，初起耗伤阴液，日久则阴损及阳，耗伤阳气，《外经微言·五脏互根》提到曰：“阳中有阴，阴中有阳……阴阳互相根也”，阴阳是不可分割的，若一方亏虚，另一方必然受其影响；其二为现代人饮食多食生冷寒凉，尤其对于女性来说，体质多偏虚寒，阳气不足，正所谓“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，生冷寒凉之品皆助阴伤阳，日久造成阳虚。阳气好比天上的太阳，若没有太阳，世间万物都难以运化，阳气对于人体的重要性亦是如此，清代叶天士指出：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”，若人体阳气不足，则气无以被推动，水液失于温煦而难以运行代谢，水液停滞日久聚而成痰，遂成痰湿体质，痰湿日久阻碍气机，瘀血留滞体内，痰瘀互结，最终进展为甲状腺癌。陈修园也提到言：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多”，阐明了肥胖人本虚标实的病理属性，即气虚、阳虚为本，多痰、多湿为标。痰湿日久，进一步发展，正如《灵枢》所记载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，指出痰湿日久，黏滞重浊，痰结成块，气机不畅，痰气交阻则阻碍血液正常运转，最终可致痰结血瘀。而痰结血瘀正是导致甲状腺癌的基本病因，明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》谓：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，阐释了甲状腺癌的病因与气滞、痰结、血瘀有关。因此，从中医的层面上讲，超重或肥胖的患者与体重正常的人群相比，患甲状腺癌的风险更高。该过程为：肥胖→阳虚、气虚→痰湿→痰结血瘀→石瘿。

3 经络因素

“肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”(《灵枢·经脉》)，足厥阴肝经在人体上部经络走向为向上穿过膈肌，分布在胁肋部，经过乳房，沿着甲状腺处，向上进入鼻咽部。据此可知，甲状腺为肝经所络，是肝经所过之处，故肝脏生理功能异常，则肝经所过的甲状腺功能亦会受到影响。肝脏的生理机能是主疏泄，肝脏主疏泄主要表现为以下三个方面，一是促进血液与津液的运行输布：肝脏气机调畅，血液则能正常运行，津液得以正常输布代谢，气与血关系密切，所谓气能运血，气行则血行，因此肝气的疏泄作用正常，则血液运行而无瘀滞，若气机不畅，则血液运行不畅，血液瘀滞停积而为瘀血；此外，气能行津，气行则津布，若气机调畅，津液输布正常则无聚湿成水生痰之患，若气机不畅，水湿痰饮等病理产物亦会随之产生，出现痰核，瘀血、痰核日久错杂，易发为石瘿。二是促进脾胃运化：脾胃运化失调可致石瘿发生的概率增加，若肝脏气机调畅，亦有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化机能，若气机不畅，脾胃运化失调，气血失调，日久痰瘀互结，遂成石瘿。三是调畅情志：气机调畅，则心情舒畅，气血和调，百病不生；气机不畅，心情抑郁，气血运行错乱，痰瘀遂生，百病始生。综上所述，肝脏的经络走行、气机、气血运行都与甲状腺癌的发生有着密不可分的关系。这一过程可概括为：经络相连→气机相因→气血相含→石瘿。

4 小结与展望

综上所述，肥胖合并甲状腺癌发生的原因主要和肥胖患者的阳虚痰湿体质、不良的情志心理以及饮食失宜损伤脾胃有关。从中也可以看出，三者是相互联系，互为因果的，过食肥甘厚腻之品易酿生湿热，阻碍脾胃气机升降，影响脾胃的正常生理功能，体内水液无法正常运化聚而成痰，且脾胃为后天之本，人的体质与脾胃关系密切，痰湿积聚日久极易发展成为痰湿体质；脾胃功能失调又会影响肝脏正常生理功能，因肝在五行属木，脾在五行属土，二者是相克关系，若脾胃功能下降，则肝脏制约太过，会导致情绪失调，反之，若肝脏生理功能出现异常，亦会克制脾土，影响脾胃功能，这也与中医强调的整体观念是一致的。总之，基本病因离不开情志、饮食和体质因素，因此在治疗时，要针对病因从本论治，针对肥胖导致的甲状腺癌，治疗时应结合患者体质，若属阳虚痰湿体质，应将调理体质、祛痰除湿作为治疗的重点；同时，调适此类患者的情绪十分重要，应重点给予疏肝理气、调畅气机之品，时常给予他们鼓励，必要时应咨询相关心理医师以帮助情绪的疏导；饮食方面，应避免辛辣油腻之品，结合患者自身情况，为患者制定适合他们的饮食方案。此外，在治本的同时，也应兼顾标实，标本兼治，将理气化瘀散结应用到治疗中去，重视对脾胃与肝脏的调理。目前关于肥胖合并甲状腺癌的中医探讨尚且不多，上述分析亦略显粗糙，不够完善，尚有许多理论经验需要补充，期望将来有更多优秀的文章不断丰富中医的宝库。