王浩，郭军，张继伟，赵丰，赵明，郭俊，任凯，高庆和

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)又称精浊，是泌尿男科的常见病和多发病，国内报道的发病率为6.0%～32.9%，而多以下尿路症状或盆腔区域疼痛不适为主要表现[1]，可引起勃起功能障碍[2]。随着人们生活节奏的加快，各种复杂的社会心理环境可致本病病因病机逐渐复杂化，湿浊内生，久积生热进而下注精室，痹阻气血运行以致湿、热、瘀相兼为病。基于此，郭军教授结合30余年的临床经验，以与男科病发病关系最直接、最密切的“肾”作为脏腑辨证体系的核心，“精室失用”为男科发病的最终环节，“整体与局部同治”作为治疗原则，提出“脑-心-肾-精室”轴理论，指导男科疾病的辨治[3-4]。在该理论的指导下，以归黄方为代表的具有“整体观”辨治特色的经验方为治疗湿热瘀滞型CP提供了一定的指导意义[5]。

1 CP湿热瘀滞证的形成是一个由湿化热进而痹阻气血运行的过程

1.1 湿邪久积可生热

《素问》有云：“湿令不去，民病四肢少力，饮食不下，泄注淋满，足胫寒，阴痿，闭塞，失溺，小便数”，湿邪是精浊病的主要致病因素之一[6]。湿邪为病，有外湿、内湿之分。内湿者常以饮食不节，脾胃运化不及，湿浊内生；或内伤七情，久郁气滞，中焦气机不畅，水液难运。外湿者以感受气候潮湿、或涉水淋雨、居处潮湿等外在湿邪侵淫肌表，渐趋入里而致。湿性黏滞，缠绵迁延，久而生热。细究其因，一则患者自身禀阳亢之躯，湿浊与内热相合，发为湿热；二则郁怒伤肝，疏泄失职，内寄之相火郁滞于局部，与滞留之湿相搏结；三则中医皆谓辛辣、酒浆为温热之品，过食或久食常可致人体阴阳失衡，阳热亢盛，阴津受损，与湿浊相合终成湿热。此外，地域环境、季节、戾气等也可成为人体内环境由湿生热的重要驱使因素。

1.2 湿热下趋困阻精室气机可影响血行而终成瘀滞

中医认为，精浊乃精室失用之常见病，多因湿热胶结于下焦，“淋病之因……大纲有二：曰湿，曰热”(《证治准绳·杂病》)。湿性重浊，性善下趋，精室居体腔下部，湿裹结热下注精室，困阻精室气血，致血行不畅，影响其生理功能。结合当代人久坐少动，或欲念不遂，手淫频频可使局部充血，加重精室瘀滞状态[7]。加之本病病程绵长，经脉长期受湿热困阻，久病入络，聚而生瘀。而对于素体虚弱者，因内生湿化热，血失于气之推动，更受在下之湿热阻滞，致运行维艰，瘀血乃成。此虽为本虚标实，然必以标实为主。此外，从湿热孰轻孰重角度进行分析，湿重于热者，瘀血的形成多以湿邪困阻气机，影响血行，而热重于湿者，又常因热蕴营血，煎熬熏蒸，致血液稠浊，涩滞难行。

1.3 前列腺属精室范畴，易受湿、热、瘀等病理因素之扰

精室是具有解剖学基础的内生殖器官，狭义指代前列腺，与肾共司溺窍开阖。周青教授基于1 083例CP患者，探讨本病的证型分布和病机特点，调查研究结果显示，湿热瘀阻是CP的基本病机，湿热挟瘀证是其临床最常见中医证型[8]。临床中湿、热、瘀常相兼为病，构成机体复杂的病理状态，不仅下趋精室，发为精浊，对于人体整个内部环境同样可受三者之扰，表现为唇舌紫暗、瘀斑、呕恶纳呆、肢体困重、口苦粘腻、睡眠不佳等全身症状，影响生活质量。加之本病可引起性功能障碍，患者精神心理压力随之而来，进一步加重病理状态。治疗上虽着眼于本病湿、热、瘀的病因病机，但用药多顾及前列腺局部，简单选用《中药学》教材几味作用于下焦且具清热、利湿、化瘀的中药构成处方，往往因缺乏对整体的考量而疗效不佳；过用寒凉易因寒性收引凝滞而痹阻气机，且苦寒之品易败伤脾胃；活血之力偏峻又可动血，甚则暗伤营阴；燥湿之品久服也可消耗津液，发展为湿热未去、阴津已伤的病理状态。此外，根据个体差异，湿、热、瘀程度亦存在区别，本病乃湿邪化热，下趋精室，郁遏气血，瘀血因湿热而来，理应清热利湿为重而治其本。但临床中偶见瘀血症状较重，患者局部刺痛难忍，影响睡眠。此时，短时间的增破血逐瘀之品以解病人之苦亦为临床所需。因此，治疗过程中一方面避免药物苦寒伤中，同时减轻动血耗血之弊，另一方面用药重视整体，在坚持“整体与局部同治”的大原则下，灵活加减用药，个体化施治，寒温并用，以平为期，多有良效。

1.4 以“脑-心-肾-精室”轴为指导的用药观可整体与局部同治

“脑-心-肾-精室”轴理论是郭军教授结合30余年的临床经验，以男科疾病关系最密切的肾作为脏腑辨证的核心，精室失用为最终环节，归纳出的一套系统化理论。既包含上文所提倡的“整体与局部同治”特色，用药重视整体观念，即脑、心、肾等脏腑同治，以整体促进和改善精室的局部症状，更因近些年男子所面临的工作、经济、感情压力等错综复杂，主怒之肝已不能完全解释当前情志相关的病因病机变化，因此五脏六腑之大主(心)与元神之府(脑)的相关中医阐述逐渐被用于分析包括CP在内的与情志因素相联系的男科疾病，进而“脑心共主神明”的辨治特色也成为“脑-心-肾-精室”轴的重要组成部分。在此基础上，以脑、心、肾等脏腑相关的“整体观”用药特色也被提出，对于湿热瘀滞型CP的治疗不仅包括用药的整体性，也涵盖了上文所强调的注重配伍，即寒温并用、祛邪有度、以平为期等。

2 归黄方是基于“脑-心-肾-精室”轴理论拟定的经验方

归黄方是中国中医科学院西苑医院男科的经验方，并经过了一系列临床及实验研究的验证，对于本病的诊治有显著疗效[5,9]。本方既涵盖了对上文湿热瘀滞型CP发病机制的考量，包括清热除湿、化瘀止痛等相关治法，又是“脑-心-肾-精室”轴理论“整体观”的重要体现，通过脑、心、肾等整体辨证，以作用于精室，畅达精室气血。本方组成：当归12 g，黄柏12 g，金银花15 g，姜黄10 g，乳香5 g，没药5 g，白芷10 g，陈皮10 g，车前草15 g，白花蛇舌草15 g。现将其用药特色作如下解析。

2.1 活血祛瘀而主一身之血行

在“脑-心-肾-精室”轴的指导下，“姜黄-当归-乳香-没药”组合可有效发挥疏通全身血脉的功效，与祛湿药和清热药的配合，以使处方具有流通之性。姜黄味辛香而入上焦，《本草经疏》言：“味苦胜辛劣，辛香燥烈，性不应寒”，可破上焦结积之属血分者，高兆旺教授善用之通窍逐瘀，以使精窍开而瘀腐祛，精浊清而相火宁，并以之为主药拟定前列清合剂，取得了较好的临床效果[10]；崔云教授则认为活血化瘀有改善前列腺血液循环，消除血栓及纤维组织增生,达到软化变硬的腺体的目的，并有利于炎症的消退，选用片姜黄、土鳖虫等，上下同调，气血运行无碍[11]。当归质润而善流通，主归心经，《本草纲目》谓：“心腹痛，润肠胃筋骨皮肤”，其通利中焦可知。曾庆琪教授常将当归与柏子仁、酸枣仁等养心安神之品同用治疗CP而兼见情志疾病者[12]；秦国政教授基于“疮疡理论”亦常将当归与众多活血药同用组成经验方通精活血汤，以通精活血，通络止痛，对于血瘀型CP尤宜[13]。乳香、没药味辛香而性苦降，张锡纯谓之善入下焦，治以女子行经腹疼，产后瘀血作疼。当代医家应用于男科诸疾，也取得了良好效果[14]。如陈其华教授辨治湿热夹瘀型CP，常两药联用，通下焦瘀浊，而以其辛香调气之性，更可助下焦血行[15]。此与周青教授“通则不痛”理论不谋而合，即芳香透窍药既是化湿的先导，又有疏通经络、流行气血、止痛之功[16]。

归黄方以“姜黄-当归-乳香-没药”组合疏通上中下三焦血脉，调节机体血行，达到整体治疗的目的。更以其辛香之气，携祛湿药、清热药通达诸窍，减少药物的堆砌壅滞，味苦之性，善降浊以逐利精室，通腑止痛。同时又以四者皆性温，可防黄柏、白花蛇舌草等寒凉之品凝滞精室气血，痹阻气机。

2.2 燥湿祛浊而除三焦之湿

基于“脑-心-肾-精室”轴理论，“白芷-陈皮-黄柏”组合发挥协同作用，共达燥湿去浊之效，以使整体湿邪既去，精室通利。白芷辛温，《本草纲目》中云：“主鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛”，其上达脑窍可知。曾庆琪教授之自拟前列腺炎I号中以白芷为佐助之品，行上达下行之效，又以其芳香醒脾之性，与方中它药共奏益肾化湿、泄浊通络止痛之功，使湿热可清，瘀滞可通[17]；李曰庆教授认为前列腺炎为湿浊阻滞精室，化热成毒，精窍不通，不通则痛，又遵《得配本草》“排脓生肌”之旨，常以白芷10 g配合黄芪30 g以通调周身气机，使湿去窍通，通则不痛[18]。陈皮者，历代医家皆言其主入肺脾经，而言及入心者较少，《本草经解》中言其主归手少阴，《中药学》教材亦言之主“胸痹”，然以其燥湿行气之行，在湿邪偏盛的CP中亦有应用。如陈志强教授宗“化浊以分清”治法，以陈皮、黄柏等燥湿之品，用于“胃湿下流”导致的CP[19]；孙自学教授在自拟前列腺2号方中以陈皮合川芎达行气活血之功[20]。黄柏苦寒主归肾经，乃泻肾中伏火，以其燥湿之性又可泻肾中浊气，国医大师王世民恒以之为君，独创三核汤，配合山楂核、荔枝核、橘核等，以“苦能燥湿，苦能清泄”之性，直中前列腺“以通为用”的生理特性[21]。

由此观之，“白芷-陈皮-黄柏”组合除三焦之湿，而又可入脑、心、肾等脏腑，达到整体兼顾的作用。白芷、陈皮性皆温，且偏于燥烈，与黄柏为伍者，一则黄柏之凉可调和二者之温，二则黄柏虽苦寒除下焦湿热，然其入肾可“坚阴”，《主治秘诀》中云：“泻膀胱龙火，利结小便”，其清湿热之中又兼通小便之效，与“金银花-白花蛇舌草-车前草”的巧妙配伍可给邪以出路。

2.3 清热利湿而导周身之邪

“金银花-白花蛇舌草-车前草”组合是“脑-心-肾-精室”轴指导下具有清热利湿的代表组合。其中，金银花清扬上浮，气味馨香，可清透疏表，又善解血分热毒，仝小林院士言其治疗抱头火丹，其上清脑窍之力可知[22]；高惠然教授善用其治疗下焦湿热型CP，言轻灵之品可缓解质重的苦寒之品导致的气机进一步壅遏，并以之为佐助，增旋覆花、栀子花等清透结合[23]；周安方教授治疗湿热瘀滞型CP者，以五味消毒饮为基础方，其中金银花恒用至30 g，以借其宣透之性，通调上下，宣通内外[24]。白花蛇舌草苦甘，性寒，《广西中药志》言其入心、肝、脾三经，乃知其主上中二焦之湿热。对于辨证为湿热瘀滞型CP者，金明亮教授常以之配合车前草、马鞭草、鱼腥草等清热利湿的草类药，通利周身气机[25]；张耀圣教授亦以之为佐助之品，与清泻瘀浊之土茯苓联用治疗湿热型CP，而每用至30 g，并配合外用药物，内外结合，使药效直达病所[26]。车前草主归肾与膀胱经，为清利下焦湿热之佳品，《神农本草经》谓之：“主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹”，当代医家广泛应用于CP的诊治中，如施汉章教授认为，前列腺位置近于膀胱，其功用主要化气生精，以通达为用，治疗上强调清利湿热，宣窍达邪，对于湿热蕴阻为主证的早期患者，偏于热重者应用自拟六草汤，以车前草为主药清泻精室邪热之中又兼利湿导邪通窍之效[27]。

临证中，“金银花-白花蛇舌草-车前草”组合既有清热泻火之效，又兼利湿导邪之功，且深合湿热瘀滞型CP的病因病机，即湿热为本，瘀血因湿热阻滞气机而生。因此，湿热一去，血行易复，故本组合用量宜重，分别应用15 g，而多于其它组合。然本方用较平和之车前草而非滑利之车前子，此皆遵郭军教授“以平为期”之意，纵观金银花、白花蛇舌草等甘寒之品不及黄连、大黄等苦寒峻猛，且与少量陈皮、白芷、乳没等温药的寒温并用，可缓解CP患者久服败胃之弊。

3 基于“脑-心-肾-精室”轴用药思路灵活应用归黄方

归黄方以“清热除湿、化瘀止痛”为主要功效，治疗湿热瘀滞型CP，多表现为会阴胀痛，或下腹、耻骨部、腰骶、腹股沟等部位的不适或疼痛，而多以刺痛为主，伴小便频急，浑浊刺痛，排尿余沥不尽，阴囊潮湿，口苦咽干，周身酸楚，舌暗红，苔黄腻，脉滑数或弦滑[28]。在“脑-心-肾-精室”轴用药特色的指导下，其作用于整体、心身同调的特色可进一步发挥。临证中CP患者常因病久不愈，或生活、工作压力等而兼情志不畅，尽管西医用药如α受体阻滞剂、非甾体抗炎药、抗生素等是较常用且有效的指南用药，但对于存在失眠、焦虑、乏力、畏寒、自汗等全身症状的患者多存在局限。此时，以归黄方为基础方，妙用它药进行多靶点治疗具有一定优势。若此型患者伴睡眠障碍，多因湿热内蕴，脾胃不和，可遵“脑-心-肾-精室”轴的用药特色，选用“石菖蒲-郁金-泽泻”以主归脑、心、肾，而作用于全身，并导湿热之邪由小便而出。若小腹部、会阴区疼痛较甚，多为湿热搏结，郁遏气血，单纯的活血行气恐难奏效，而逐瘀通痹之“蜈蚣-红花-酒大黄”组合可通利一身血脉，畅达精室血行。此外，此型患者亦可伴勃起不佳，亦属湿热瘀滞为患，郭军教授通过借鉴叶天士“通痹治痿”之法，在“脑-心-肾-精室”轴的指导下创“全蝎-栀子-川牛膝”组合，以入脑窍而搜风剔络之全蝎，合入心清解郁热的栀子，佐以益肾导邪之川牛膝，而达通络兴阳的目的。

4 验案举隅

赵某，男，30岁。2021年5月10日以小便频数伴会阴部疼痛3年余，加重半年为主诉就诊。患者平素喜饮酒，嗜油腻。刻下症见：小便频，伴尿道灼热疼痛，会阴及小腹区域疼痛、坠胀不适，性生活后疼痛加重，多以刺痛为主，尿道口滴白，小便色黄有异味，睾丸偶有胀痛，阴囊潮湿瘙痒，有异味，大便黏重，晨起口干口苦。舌暗红苔黄腻，脉滑数。自述服用抗生素后疼痛症状略有改善，但疗效不佳。辅助检查：NIH-CPSI总分28分(其中疼痛评分14分)。前列腺液常规：白细胞计数15个/HP，卵磷脂小体(++)。细菌培养(-)。

中医诊断：精浊，湿热瘀滞证。处方：归黄方加减，当归6 g，黄柏12 g，金银花15 g，姜黄10 g，醋乳香5 g，醋没药5 g，白芷10 g，车前草15 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣2条，红花10 g，酒大黄30 g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者忌酒、辛辣油腻之品，暂时禁房事，适度锻炼，调畅情志。

二诊(2021年5月17日)：服药后尿道、小腹、会阴区疼痛明显缓解，自述晨起仍有口苦，刷牙时舌苔厚腻，阴囊潮湿，大便黏腻不爽，睡眠质量不佳，入睡困难，舌脉如前。原方减乳香、没药，增石菖蒲15 g，郁金10 g，泽泻10 g，藿香和佩兰各15 g。14剂。

三诊(2021年6月2日)：患者服药后，疼痛症状基本消失，口干口苦症状减轻，阴囊偶有瘙痒，睡眠尚可，仍偶有入睡困难，二便调，期间性生活1次，后未出现疼痛，舌暗红苔黄腻(已较前改善)，脉滑。复查NIH-CPSI评分5分。前列腺液白细胞计数5个/HP，卵磷脂小体(++)。二诊方去藿香、佩兰，加芦根30 g，葛根20 g，继服14剂巩固。

按语：患者初诊以尿道、小腹、会阴区疼痛为主要症状，且多为刺痛，结合相关症状及舌脉诊断为湿热瘀滞证无疑。而瘀滞者，根源在于湿热搏结，采用清热利湿之法虽宜，然湿乃阴邪，久羁黏滞，不易即去。而患者疼痛甚，此时宜破血逐瘀，通痹止痛，顾其主症。故在归黄方的基础上加“蜈蚣-红花-酒军”组合。诸多医家闻“大黄”乃知其为泻下之品，且以苦寒峻猛，而不常用之。郭军教授认为大黄酒制后，已衰其大寒，反增逐瘀流通之效，在辨为以瘀血蓄于下焦为甚的男科疾病中，用至30 g时亦鲜见腹泻症状。二诊时，患者诸痛减，伴失眠、大便黏腻不爽、阴囊潮湿等兼症，此皆湿热为患。可去活血止痛之乳香、没药、红花，因其辛温，瘀血症状已不甚，况方中酒大黄、蜈蚣等可代替之。加“石菖蒲-郁金-泽泻”组合侧重一身湿邪，以使湿去热孤。加藿香、佩兰者以顾其舌苔厚腻，芳化湿浊。三诊时，患者疼痛症状消失，其它兼症亦有不同程度的改善，继以二诊方的思路，去藿香、佩兰，增甘寒生津之芦根、葛根。郭军教授认为，湿浊乃“邪水”，由“正水”之津液所化，对于久用利湿、燥湿药的患者，禀“湿去津亏”之意，可根据患者津伤的程度，酌予生津之品，而喜用“通十二经脉”之葛根和“清热利湿”之芦根，以二者生津之中兼通利之意，而无石斛、生地黄等壅遏之弊。

5 小结

基于此，归黄方以清热除湿、化瘀止痛之效，贯彻脑、心、肾诸脏，兼顾湿、热、瘀、郁等病理因素，以使精室通利，气血运行无碍及溺窍开阖有度。本方用药轻灵平和，即与前文“脑-心-肾-精室”轴所强调的“整体观”相一致，同时也是其用药特色的重要组成部分。临证中对于湿热瘀滞型CP患者，以归黄方为基础方，结合相应症状归纳相关病因病机，进行巧妙配伍，有利于患者的向愈。与此同时，以“脑-心-肾-精室”轴为纲[29-30]，对于男性不育症[31]、性功能障碍[2]等其他男科疾病的诊治亦值得深入挖掘。