李富武 崔 钰 武 锋

北京中医药大学管理学院，北京 100029

近年来，传统医学凭借其在预防保健中的独特作用而越来越受到世界各国的重视。Gerard Bodeker[1]总结出发展中国家管理传统医学主要采取了两种基本政策模式：一种是综合模式，即通过医学教育和实践将现代医学和传统医学结合起来，代表国家有中国、越南。另一种是平行模式，即在国家卫生系统中将现代医学和传统医学分开，各成体系，代表国家有韩国、印度。针对这两种不同的管理模式，大部分学者更加认可综合模式[2-5]。然而韩国实行的西医与韩医独立共存的二元化医学体制[6]，使得韩医医疗资源与服务快速增长、可及性显著增强[7]，表明平行模式仍有可取之处。

在印度，卫生系统主要有现代医学和传统医学两种医学体系[8]，现代医学在印度被称为对抗医学（Allo pathic）。印度的传统医学系统也称AYUSH 系统，包括阿育吠陀（Ayurveda）、瑜 伽（Yoga）和自然疗法（Naturopathy）、尤纳尼（Unani）、悉达（Siddha）、顺势疗法（Homoeopathy）六大医学。1970 年，印度通过了《印度医学中央委员会医学法》，传统医学在法律上得到保护，标志了印度传统医学管理采用平行性模式（parallel model）[1]。本文的目的是进一步了解平行性制度以及其对中国的传统医学发展的启示作用。

1 平行模式下印度传统医学主要特点

1.1 传统医学自成体系

印度的传统医学的管理是与现代医学分开的，自成体系，传统医学与现代医学之间有清晰的界限。绝大多数西医医生都没有接受过系统的传统医学的训练，因此不具有传统药物的处方权。传统医药医院一般不使用西医疗法，传统医院医生不能开西药[9]。2014 年，印度中央政府成立国家正部级机构——AYUSH 部，专门负责印度传统医学的管理，进一步加强了传统医学的独立性。

1.2 在卫生系统整体占比较高

在印度政府承认传统医学后，经过几十年的发展，印度传统医学在卫生系统整体占比有了明显提高，主要体现在以下几个方面：

基础设施方面，截至2020 年12 月30 日，印度所有注册医院共28 445 家[10]，其中AYUSH 系统里医院数量3986 所，占医院总数的13.70%。床位总数5.88 万张，另还有药房数量27 199 家[11]。

从业人员方面，目前AYUSH 系统有注册医师79.99 万名[11]，2016 年数据显示对抗医学系统注册医师有1 005 271 名，牙科医师有197 734 名[12]，可见传统医学与现代医学的医师数量上差距不是很大。

教育教学方面，截至2018 年，AYUSH 系统内本科大学393 所，可录取学生25 407 名，学校年增长率为5.7%，录取能力年增长率为7.3%，其中设有研究生学位的学校有203 所，可录取学生5536 名[11]。2016 年数据显示[12]，对抗医学系统内有412 所大学，可录取人数为48 855 人。从上述数据来看，AYUSH 系统高校数量和对抗医学系统高校数量十分接近。

医疗服务方面，据统计，在2017—2018 年，AYUSH系统下的服务人次数据为住院总计197.81 万人次、门诊总计17 737.5226 万人次，其中社区保健中心门诊3728.8632 万人次、药房门诊10 475.5512 万人次、初级保健中心门诊3533.1082 万人次[11]。

1.3 基层覆盖面广

2005 年，印度推出的全国农村卫生计划（The National Rural Health Mission，NRHM）正式在基层推动AYUSH 系统主流化[13]，其目标之一振兴地方卫生传统，将AYUSH 纳入主流[14]，而具体措施是通过在初级保健中心（primary health centres，PHC）和社区保健中心（community health centres，CHC）中通过合同制来引入AYUSH 系统的从业者，与对抗疗法医学系统医生在同一地点办公，相互配合[15]。按照相关政策的要求，每个初级保健中心需引进一名AYUSH 医师和一名AYUSH 药师[16]，而在社区保健中心必须引进AYUSH医生为患者提供传统医学服务[17]。截至2019 年底[18]，全国共有30 045 个初级保健中心，其中12 887 所（农村有12 554 所，城市有333 所）引入了AYUSH 医生，此外还有5685 个社区保健中心，覆盖总人口超9 亿，基本实现农村全覆盖。

2 印度传统医学发展面临的问题

印度传统医学虽然有很大发展，但仍然存在很多突出的问题。

2.1 教育质量偏低

印度传统医学的教育有学院派和师带徒两种方式，学院派的学生必须完成十二年的基础教育并在此期间修读完物理、化学和生物才有资格报考医学院[19]。然而，印度学生在填写志愿时，更多的人会选择西医，其中一个重要的原因就是学生在基础教育阶段缺乏对传统医学的学习，导致他们对传统医学了解甚少，传统医学素养很低[20]。因此，AYUSH 系统高等教育的生源不如对抗医学系统。针对这个问题，印度政府建立了示范点，将印度传统医学作为选修科目在基础教育阶段开设以加强学生对于印度传统医学的兴趣[21]。

更严重的是，AYUSH 高等教育系统的学术研究水平比较低。AYUSH 系统高校的学生和老师认为传统医学应更多进行实践形成经验，而非像研究员那样进行理论研究[20]。这种错误的认识造成学生缺乏研究素养和科学追求，加上印度学术界充斥着许多虚假期刊对传统医学的研究也产生负面影响[22]，导致AYUSH的高等教育在传统医学理论研究一直进展很慢。然而目前印度却很难改变这一现状，因为平行模式的政策存在，AYUSH 系统的学者也排斥利用现代医学理念来研究经典著作，难以建立一套系统理论和标准来使学生更好地理解和掌握传统医学的理论与临床技能。在阿育吠陀学院里，毕业生对于基本临床技能和阿育吠陀特色治疗方法的掌握度均不满意[23]。因此，印度传统医学教育质量低是当前AYUSH 部亟待解决的问题。

2.2 从业人员素质整体偏低

虽然AYUSH 系统从业医师将近80 万，但是据调查发现约近一半的AYUSH 从业人员不合格[24]。令人惊奇的是，竟然还有对于AYUSH 系统的概念存在认知错误的从业者[25]。造成这一现象的主要原因是传统医学教育质量较低，而AYUSH 系统里优秀人才流失很严重则是另一个重要原因。由于对抗医学系统从业者的工资普遍比AYUSH 从业者高，并且差距到现在也没有减少[26]。在这种环境下，由于拥有现代医学理论知识基础，AYUSH 系统里的优秀人才很容易选择放弃AYUSH 系统，而选择通过考试获得现代医学学士学位，进入并留在对抗医学系统。约80%的阿育吠陀的毕业生毕业后选择从事西医[27]。一项地区调查研究[28]显示，67 名AYUSH 从业人员理论知识较好的仅28 名（41.8%），一定程度反映了AYUSH 从业人员素质偏低的事实。

2.3 传统医学利用率比较低

从2018 年全国抽样调查[29]结果来看，患者选择AYUSH 系统的比例远远低于选择对抗医学的比例。而根据另一项调查显示[30]，使用AYUSH 的最主要原因对于AYUSH 强烈的信仰，不使用AYUSH 的主要原因是对于AYUSH 缺乏认识。另外，在基层保健中心工作的AYUSH 的医生仅27 547 名[31]，加上将近初级保健中心总数的一半没有引进AYUSH 医生，导致很多地区无法获得便捷的传统医学服务，这也是传统医学利用率低的重要原因。

3 印度传统医学管理制度对中医药管理的启示

与印度的平行模式政策不同，自新中国成立以来就采取综合模式政策，倡导西医、中西医结合医学、中医在卫生系统里共同发展，但一直以来，如何将中西医从理论层面和实践层面进行融合却是学者研究重点，导致传统的中医缺乏关注，特别是在中医药管理上，仍处在摸索阶段。

3.1 明确国家中医药管理局的主体地位

目前中医药管理模式是将中医与中药管理分开的，这是不利于中医药发展的，虽然中医管理由国家中医药管理局主导，分工分级比较明确。但中药的管理责任分属部门涉及发改委、农业农村部、食品药品监督局等部门，从而导致管理主体不明确的问题[32]。然而，印度成立的AYUSH 部很好地解决管理主体不明确的问题，AYUSH 部长属于独立国务部长，可以独立负责AYUSH 部，拥有一定自主权力[33]，其下属组织涵盖了传统医学与传统药物各个方面的管理[34]。形成了以AYUSH 为主管，多部门各司其职、相互配合的管理模式，行政效率有了很大的提升。中国在完善中医药管理体制过程中借鉴印度AYUSH 部的经验可以避免走很多弯路。

3.2 完善基层管理体制

当前中国计划实现全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆来提高基层中医药服务的可及性和优质度[35]，这与印度通过初级保健中心和社区保健中心来加强AYUSH 在基层的普及做法相似。不过目前来看，由于缺乏政府的资金支持和有效的监管机制导致保健中心的AYUSH 医生缺勤、流失等情况比较严重，这背离了AYUSH 制订的目标。因此，中国应该汲取AYUSH 的教训，在设置中医馆的同时一定要加大对中医药的政策扶持、完善基层的管理体制，防止中医药在基层的发展重蹈AYUSH 的覆辙。

3.3 完善中医药传统知识保护制度

1999 年，印度提出并建立传统知识数字图书馆，至今已形成完善的传统知识保护制度。印度的传播、检索传统知识的结构化分类系统具有创新性[36]，成为各国加强传统医药知识的保护示范性案例。2015 年，中国开始建立中医药传统知识保护名录数据库。由于起步晚，既行制度还不够完善，主要体现在注重对新成果下游部分的保护，缺乏对源头的保护[37]。在完善中医药传统知识保护制度过程中，中国应向印度多学习。

4 总结

印度的平行模式政策在保护印度传统医学的多样性和独立性上起到了重要作用，尽管当前在管理上还存在很多问题，但随着AYUSH 部的成立，传统医学管理制度会逐渐完善。因此，中印两国的传统医学都受到了现代医学的冲击，在很多方面都有相似的经历，因此在传统医学的领域，中印两国应该加强交流合作、取长补短，共同推动两国的传统医学的发展。