从津液角度论治《伤寒论》太阳病

2022-11-28邢加兴周雨龙司廷林

中国医药导报 2022年6期

邢加兴周雨龙司廷林

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250000；2.山东中医药大学第二附属医院肾病科，山东济南 250000

《伤寒论》为方书之祖，张仲景用较大篇幅在《伤寒论》中论治太阳病，历代医家对其都有不同的注解，在太阳病的论治中，对发汗法的证治及其变证论述颇多，后世医家多从伤寒、中风的病机角度解释其发汗机理，以脏腑辨证为主导解释太阳病病因、病机、治法、方药，但对津液的存亡鲜有论述，因此对误汗、误下、误吐等变证的论治中缺乏整体认识，从而对单个方证（桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤等）的解释存在争议，本文从津液的生成、输布、排泄的角度阐明发汗法运用的规则，以及论治太阳病水饮变证，探讨津液与水饮在太阳病中的证治规律。

1 津液概念溯源

1.1 津液正常生理状态

津液是人体一切正常水液的总称，是构成人体和维持生命活动的基本物质之一，同时也是气的载体，荣卫之气的功能也从津液上体现。《素问·经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，是对津液的生成、输布的高度概括，饮水入胃，胃游溢精气，脾为胃行其津液，上归于肺，肺宣发与肃降将津液输布全身，三焦通利利于津液输布，津液又通过发汗、呼吸、小便等途径排泄，周而复始，完成人体正常的水液代谢。而津液的输布又是荣卫之气是否正常循行的重要体现，如《诸病源候论·癖病诸候》[1]记载：“夫五脏调和则荣卫气理，荣卫气理则津液流通，虽复多饮水浆，不能为病。”五脏调和、荣卫气理为津液流通打下了重要的生理基础，同时荣（营）卫之气与津液的关系最为密切，荣（营）卫之气也与津液同出于水谷，皆由脾胃运化所生，如《灵枢·痹论》记载：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……”，而因其功能不同，细分为荣（营）气与卫气，以“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也（《灵枢·本脏》）”，而“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤……（《灵枢·五癃津液别》）”，则说明了卫气的功能是在津液上发挥，津液是卫气的载体，也是卫气功能的体现；《灵枢·邪客》记载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”也揭示了荣（营）气发挥其营养、温润的作用体现在津液与血液中，也以津液与血液作为载体。林星星等[2]提出的津液链理论，从现代医学的角度较完整地解释了津液与气、血的关系，李振钰等[3]则着重探讨了脾、肾与津液的关系，为中医在现代临床治法上提供了理论基础。

1.2 津液循行状态指导中药的应用

津液的正常循行离不开五脏调和与荣卫气理，荣卫气理则津液当汗则汗，小便当利则利，肢体百骸皆得濡养，五脏调和则脏腑得以充分滋养与正常行使其功能，五脏不调和、荣卫气不理则可以通过津液循行的状态来进行判断，而《伤寒论》太阳病篇中，对于津液的充斥与亏虚、生成与排泄、津液的输布障碍皆有相应的治法与方药。因此，津液不能正常循行时所表现的证候能够帮助我们找到疾病的根源，指导中药的应用。

1.3 水饮是津液的病理产物

水饮由人体水液代谢失常而产生，既是病理产物，又常作为病邪干扰津液的正常运行，其性属阴，易阻气机。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》对此论述十分详细，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法，对于水饮产生的原因，可从津液生成、输布不利考虑，而水饮的产生，首当问责脾胃，《医门法律·痰饮门》[4]记载：“痰饮之患，未有不从胃起者矣。”脾胃虚弱而不能运化水液，水液不得传化而致病者，“或停于心下，或聚于胁间，或注于经络，或溢于膀胱（《杂病广要·水饮》）”[5]，其次津液的正常输布，也有赖于肺与三焦，若肺气宣发肃降不利，也容易导致津液输布障碍，而水饮停聚于内，“三焦气涩，脉道闭塞则水饮停滞，不得宣行（《圣济总录·痰饮门》）”[6]。对于水饮的治疗，不仅要恢复津液生成和输布的功能，还要加强对水饮的排泄，使其不蓄积于体内，影响津液的正常循行。呼睿等[7]则将痰、湿、水、饮4 种病理产物的联系和区别做了一次总结，并在分子学基础、免疫功能、唾液等方面收集了许多现代的医学研究。董艳等[8]则总结了无形水饮的分类、表现形式、常见症状、病机等。都在不同的角度解释水饮与津液的内在联系，为下一步临床治疗提供了思路。

2 津液的充斥与亏虚的方证治法

2.1 麻黄汤证

麻黄汤作为治疗风寒表实证的方剂，具有发汗解表、宣肺平喘之功效，以恶寒、无汗、周身疼痛、喘、脉浮紧为辨证要点，其症状表现皆可概括为津液充斥体表所致。因其发汗力度强，《伤寒论》中对发汗后出现的诸多变证有详细的描述。胡希恕认为麻黄汤证为体内水液大量积聚于体表而不得外泄所致，因水液在体表聚集而压迫到体表周围神经导致周身疼痛，脉浮紧形容了体表水液充斥之状。水液充斥于体表，则肺难以正常布散津液，发为喘[9]。与桂枝汤证比较，麻黄汤用桂枝与桂枝汤功用同，皆由卫气功能亢进使津液聚集于体表，用麻黄开腠理、宣肺气、发汗以散积聚于体表之水液的同时，桂枝也发泄过亢之卫气，助麻黄外泄积聚的水液，同时调和营卫，促进津液的正常循行。杏仁助麻黄宣肺气，则肺能正常布散津液。因该方专注发汗，而未有护阴之药，表实证解后机体处于津液虚、卫常荣弱的状态，此时不再适合发汗，也没有桂枝汤的适应症，因此少少饮水，胃气和则愈。周易等[10]则通过古代医家对《伤寒论》的认识与演变过程，在麻黄汤的讨论中引入“营阴郁滞”的概念，以卫郁影响到营分导致“营卫俱强”，因此借助麻黄、桂枝、杏仁合奏发汗解除表阳郁之功，同时提出“卫是津之气，营是血之气”的观点，来解释桂枝汤证“营弱卫强”的汗出症状和麻黄汤的“营卫俱强”的不汗出症状，与胡希恕等近现代医家的观点较为一致。

大青龙汤证也由此证基础上发展，为水液在体表郁闭不能外泄、郁而化热所致，由麻黄汤倍麻黄加石膏以发汗清热。崔巍等[11]在大青龙汤溢饮的探讨中，也认为是水液充斥于体外，体内津液少生内热，所以加大麻黄用量以泄表之水液，同时对抗石膏寒凉之性。

2.2 桂枝汤证

桂枝汤作为仲景第一方，具有解肌发汗、调和营卫、滋阴和阳之功效，以汗出、恶风、脉浮缓为辨证要点，《伤寒论》对此方从太阳中风、荣弱卫强和卫气不和三方面进行描述，表面上都在讨论荣卫气的功能失常，实则都属于腠理开泄、津液外失、不能充分濡养周身所致的津液亏虚的状态，无论是否有中风邪之外因，皆由体表之卫气功能亢进，而血液中津液不断被排出所致，因此用桂枝汤来调和营卫，一方面鼓动体表过亢之卫气随汗外泄，一方面补充人体缺失之津液，故以桂枝发汗解肌、调和营卫，恢复津液循行之常道，芍药益阴敛营，同时与姜、枣合用，促进津液的生成，甘草调和药性。滕羽鸥等[12]认为桂枝有通阳行水之功能，通过对桂枝类方证的比较，梳理了阳气不通、津液不行时桂枝的用法，与津液匮乏时去桂的原因。服药后需进热稀粥，是为津液的化生提供来源，同时禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，也是为了保证脾胃能正常化生津液和防止津液的进一步流失。叶发期等[13]则指出桂枝非发汗而为溢汗，非麻黄开腠理发汗之功，而为营卫调和的过程中机体主动出汗。葛根汤证与桂枝加葛根汤证由此基础上演变，以阳气郁闭、津液不能上达导致项背僵硬，故加葛根能升阳布津[14]。

3 从津液生成、输布、排泄不利看太阳病变证

3.1 过汗伤正导致津液亏虚诸证

太阳病变证最能体现仲景对津液的重视，因人体质不同[15]，或寒或热，或实或虚，发汗后或发汗不得法或发汗太过，造成人体津液亏虚，损阳伤阴，脏腑失养，可谓变证丛生，治疗以益气生津、安五脏、调气机、利水饮为法，组方遣药灵活有度，仲景对此论治颇为详细。如《伤寒论》第62 条述，若过汗出现身疼痛、脉沉迟，予桂枝新加汤，意指加用人参益气生津，芍药敛阴，生姜和胃，以纠正人体津液亏虚，其身痛，或因营血亏虚，不能濡养机体所致，或因余邪未散所致。《伤寒论》第68 条述，阳虚之人过汗伤津，导致阳气大虚，恶寒更甚，津液也处于亏虚状态，导致荣卫俱虚，此时不宜再用桂枝，以免耗伤营血，而予温阳敛阴为主的芍药甘草附子汤，以回阳敛阴。《伤寒论》第64 条述，桂枝甘草汤证描述了心阳不足、失于濡养的状态，虽津液亏虚，但只显在胸部，未有芍药附子甘草汤之周身阳气大虚，津液大亏之恶寒甚，因此增量桂枝急急通阳行水，温复心阳为要，正如《医宗金鉴》[16]对该方证的记载：“发汗过多，外亡津液，内虚其气，气液两虚，中空无依，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手自冒心，欲得自按，以护庇而求定也。”徐灵胎在其《伤寒约编》[17]中提到：“桂枝本营分药，得甘草则内温营气而悸自平。此辛甘温养之剂。”《伤寒论》第65 条述，若过汗导致心失所养、统摄无权，肾水上泛，欲作奔豚，予苓桂枣甘汤利水温通心阳。《伤寒论》第82 条述，若素体阳虚，过汗又伤及少阴肾阳，导致水饮凌心，则会出现“心悸”之真武汤证[18]。汗后出现渴而小便不利的五苓散证，刁人政教授[19]则认为其实质为津液不能正常输布，发热而脉浮，上不承于口而下不输于膀胱，是津液通道的表里、上下交通不畅，虽以三焦为道路，而尤重于脾，故以泽泻、猪苓、茯苓通利三焦水道，白术、桂枝相伍横行表里，全方共奏表里双解、通利三焦之功。

3.2 误下伤脾导致水饮不化诸证

太阳病误下导致变证极多，且最易伤及脾胃，脾胃虚弱，饮不得化，津液则生化乏源，虽有表证，不可发汗，皆从饮家治之，《伤寒论》28 条所述桂枝去桂加茯苓白术汤证，虽发热、头痛证候似桂枝汤证，但无恶寒、汗出的证候，而有心下满微痛、小便不利的症状，关于此条论述历代医家争论不断，成无己、方有执、吴谦等人则认为表证未解，对于去桂持否定态度，而吴谦认为该去芍药而非桂枝。明代医家张兼善首次提出“此非桂枝证，乃属饮家也”，明确表示无表证[20]，郭振环等[21]则表示该方证病机为水停中焦，三焦气化与水液代谢不利，应该“去桂”而“留芍”。从津液角度分析，患者虽然发热、头痛似桂枝汤证，其发热、无汗、不恶寒也似阳明热证，但服桂枝汤或下后症状不解，当责其心下满微痛、小便不利，以中焦脾胃虚弱无力运化水液，而至服桂枝汤或下后津液不能得到有效补充，体内津液亏虚，作汗乏源，无力调和营卫，此时不能再用桂枝发汗，而是去桂加茯苓白术化湿运脾，芍药益阴敛营止痛，则水饮得以运化，津液调和，小便利则愈。《伤寒论》67 条所述，苓桂术甘汤证也从饮家治之，吐下伤及脾胃与津液，津液匮乏又无力化源，若再发汗则经脉随之失养，正如喻嘉言[22]所说：“心下逆满……明系饮中留结外邪，若但发汗强解其外，外虽解而津液尽竭，反足伤动经脉，有身为振摇之患矣。盖人身经脉，赖津液以滋养，吐下而津液一伤，更发其汗，津液再伤，坐令经脉失养，身为振摇，贻害深矣。”因此以茯苓、白术健脾土以治水，脾阳得健，则水饮得化，又以桂枝降冲逆之气，合甘草温通心阳。

3.3 小青龙汤证探讨

小青龙汤证也被称为外寒内饮证，其“心下有水气”被历代医家争论最多，其干呕症状有的医家认为是水邪犯胃，后在小青龙汤的方解中对水邪犯胃的治疗只字未提[23]，王付[24]虽提到半夏醒脾燥湿，但其全文未能明确阐述水邪犯胃的病机，对小青龙汤的方解又不再讨论脾胃而只言肺与寒饮，而谭颖颖等[25]对小青龙汤证中“心下”是否在脾胃有明确的论述，认为心下指“肺”而非“胃”。若胃有停饮，则为苓术剂的适应证，不应为“干呕”，而该是“呕吐清水痰涎”。《灵枢·咳论》记载：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”刘磊等[26]则认为因其胃寒而寒饮上至肺，而至肺寒，“形寒饮冷则伤肺”皆聚于胃，其半夏、干姜、炙甘草乃温化中土之寒饮。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”，此为温化中焦寒饮之要药。因此，从津液角度来分析，小青龙汤证则为寒饮由胃入肺，阻碍肺通调水道，宣发肃降功能受阻，则发为咳；津液不能布散则为渴、为小便不利；腠理不开，津液聚集于外，卫气郁闭则发热；脾胃在中焦，以升清降浊为本，寒饮入胃，碍胃降浊则胃气上逆，则或噎、或干呕，碍脾升清则脾气下陷，发为下利，小青龙汤以干姜、半夏为伍，温化中焦寒饮，使津液有化生之源，以细辛、干姜为伍，温化肺之寒饮，以助肺通利水道，麻黄开腠理、宣肺平喘，桂枝、芍药调和营卫，甘草调和诸药。寒饮得去，津液得复，营卫调和，则药到病除，亦有“培土生金”之意。