李 琳 周 伟

1.中国医学科学院肿瘤医院医保办，北京 100021；2.中国医学科学院北京协和医院绩效与运营管理办公室，北京 100730

随着医药体制改革的逐步推进，药品加成全面取消，这对公立医院的资金获取和内部管理工作产生了巨大的影响。由于公立医院数量多、资金缺口大，难以单纯依靠增加财政补助来弥补药品加成收入，医疗服务价格应随着物价的上涨而做出相应的调整。本文从公立医院取消药品加成的影响分析入手，结合国家对医疗服务价格管理的有关政策要求，通过具体项目为例，分析总结项目成本核算方法在医疗服务项目价格申报中的运用，完善医疗服务项目收费作价办法，从而不断完善医疗服务价格体系，促进新技术、新项目临床应用，使医疗服务项目价格既能体现医务人员的价值又能体现医疗服务的供求关系，推动医药体制改革顺利实施。

1 申报医疗服务价格项目的意义和政策依据

1.1 申报医疗服务价格项目的意义

医药体制改革方案下取消药品和耗材加成，对公立医院实行医药收支分开管理，这使医疗机构收入结构发生巨大变化[1]。另一方面，随着分级诊疗制度的逐步实施，公立医院尤其是三级甲等医疗机构应以疑难杂症研究治疗、重点学科发展为主要方向[2-3]。因此，技术创新将成为医疗机构可持续发展的主要动力，公立医院需要足够的资金用于引进新的治疗技术和诊疗设备，政府应出台配套政策保证新技术及时应用于临床[4-5]。而现阶段，北京、上海等地居于行业领先地位的大型医疗机构因其收费标准与周边省市并无太大差异，优越的技术水平和相差不大医疗服务收费，吸引了大量的外地患者就诊，使其医疗设备及人员常年超负荷运转，给科室运作带来了沉重的负担。同时，外地患者排队就医的不便带来种种医患纠纷和隐患，不利于分级诊疗制度的实施，对医疗机构发展也造成负面影响[6-7]。因此，通过调整医疗服务项目价格，对患者迫切需要的、临床治疗效果好的先进技术进行区别定价，使价格杠杆发挥市场调节的作用，体现各级各类医疗机构间不同的技术水平和风险程度，赋予不同级别医疗机构间同类技术合理的比价关系，在一定程度上可有效分流患者，促使各级各类医疗机构各司其职、协同发展，促进分级诊疗的实施，有效解决“看病难”“看病贵”的问题[8]。同时，在市场经济大环境中，在国家财政资金补助不足的情况下，医疗机构通过申报医疗服务项目价格可及时解决先进医疗技术的收费问题，弥补技术开展耗费的资源成本，同时有效调整内部收入结构，提高劳务技术型服务项目在收入结构中的比例，从而提升医疗机构运营管理能力和经济效益[9]。

1.2 申报医疗服务项目价格的政策依据

如前所述，建立科学合理的医疗服务项目价格体系是提高医疗机构竞争力、促进分级诊疗制度逐步实施、完善公立医院收入补偿机制的首要和必备条件[10]。随着医药体制改革的不断深入，医疗服务项目价格改革逐步向纵深发展。公立医院取消药品加成（中药饮片除外），实行药品零差率销售；通过调整医疗服务价格、增加政府投入、改革医保支付方式及加强医院核算、降低运行成本等途径，建立科学合理的补偿机制[11]。在维护公立医院公益性的前提下，公立医院开展的部分参与市场竞争的医疗服务，其项目价格实行市场调节价管理，医疗机构可通过成本核算合理制订医疗服务项目价格。因此，医疗服务项目成本核算可应用于公立医院医疗服务价格项目申报，核算结果作为向价格主管部门申报医疗服务价格项目的依据和标准，也为医疗服务项目的准确定价提供了数据基础[12]。

2 项目成本核算与分析

2.1 项目成本核算方法

医疗服务项目成本包括为开展此医疗服务项目而发生的各种消耗：人员经费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金和其他费用等[13]。国家发展和改革委员会公布的《政府制定价格成本监审办法》中明确规定：“定价成本是指全国或一定范围内经营者生产经营同种商品或者提供同种服务的社会平均合理费用支出，是政府制定价格的基本依据。”因而，准确的成本信息是合理制订价格的基础，收集和整理各成本要素数据是医疗服务价格形成的关键步骤[14]。医疗机构可采用全面分摊成本定价法，以直接成本为定价基础，分摊共同成本[15-16]。

以某省级公立医院医学检验项目“X 甲基化检测”为例，锁定进行该项目成本核算的科室。将X 甲基化检测项目对应到具体检测流程中，通过信息系统追踪采集该核算项目流程作业中的成本数据，将与其服务直接有关的人员费用、材料、设备设施使用费进行直接成本归集[17]。通过项目执行人员类型、操作时长、工作量、操作时间、项目消耗材料比例、项目耗用设备程度计算科室经费及其他运行费用和管理费用等开单或协作而产生的成本数据。医疗机构可通过物资软件系统采集该项目所需使用的内涵卫生材料的进价和医疗设备折旧数据，按照该项目消耗的内涵材料的比例、工作量统计卫生材料费；按照设备折旧、工作量、操作时间等数据计算涉及该项目所有设备折旧总和；通过财务软件系统采集人员支出数据，根据项目占用的人员类型、每类人员操作时间统计人员费用；通过科室成本核算系统采集水、电、气等成本数据，根据该项目耗水比例、工作量分摊科室房屋、水电、物业管理费及其他费用。

2.2 合理确定医疗服务价格

医药体制改革的目的是提供公平可及的医疗服务，惠及患者[18]。基于公立医院公益性原则，医疗机构可根据医疗服务项目成本情况、患者承受能力等因素合理申报项目价格。价格与成本要有合适的比例关系，收费价格应在成本测算价格基础上上浮15%以内，不能明显高于成本。

2.3 项目成本核算结果分析

医疗服务项目成本核算是实现医疗机构成本控制的基础工作[19]。一方面，随着新技术、新项目的不断投入使用，以核算结果为依据申请医疗服务价格有效补偿了医疗机构的医疗服务成本，满足了医疗机构的正常运转[20]。另一方面，核算的结果可体现各成本占单位成本的比重，使医疗机构管理者了解各医疗服务项目成本结构。医疗机构可通过医疗服务项目在不同科室间的配置和达到盈亏平衡点的业务量要求控制投入产出率、增收节支，有力改善经济管理环境[21]。

2.3.1 规范医疗行为，节约资源消耗 成本核算的过程中对医疗机构各项支出、业务量等数据进行了广泛、深入的采集、处理，是对HIS 系统、物资管理、薪酬核算等相关经济管理信息系统数据流梳理的过程[22]。在医疗服务价格一定和服务量相对稳定的条件下，医疗机构管理者可采取不同的成本管理办法控制并节约运行费用，提高资源利用效率[23-24]。同时，项目成本核算对科室的医疗服务项目工作量、操作步骤、操作人员、消耗的卫生材料、使用的仪器设备等信息和数据进行的采集及规范，从经济价值的角度科学地反映了临床路径，有助于规范临床疾病诊疗、手术过程等行为，从价格角度促进临床建立合理、有效、经济和标准的诊疗管理模式，提高医疗服务质量和服务效率，最大限度减少资源的浪费[25]。

2.3.2 合理弥补医疗服务价格调整中下降项目的损失医疗服务项目价格调整的原则是“总量控制、结构调整、有升有降”，即提高劳务技术型项目收费价格，降低检查检验等大型设备检查收费价格，从而优化医疗机构收入结构[26]。2019 年北京市医耗联动综合改革中提高了手术、病理项目价格，降低了检验项目价格，取消了耗材加成，价格调整后，各医疗机构检验项目收入整体下降，除了通过手术、病理类上调项目价格产生的收入进行弥补之外，通过积极申报先进检验技术项目价格也可有效补偿部分政策性亏损。前文列举的“X 甲基化检测项目”隶属于检验项目，主要应用于恶性肿瘤筛查，与传统项目比较，对结直肠恶性肿瘤预后有显著效果，疗效及安全性更具优势。通过为“X 甲基化检测”等检验技术申报单独的收费项目，可合理提高检验类项目中人力操作为主、技术占比较高的项目的价格，弥补医疗服务价格调整中检验项目下降部分的损失[27]。

2.3.3 支持重点科室发展 新形势下公立医院实现高质量发展需要加强重点学科建设，而技术创新是学科发展的永恒动力与核心。以微创手术为主的内镜科为例，在消化内镜诊疗工作基础上，近年来主要推动呼吸内镜诊疗新技术的开展，与其他专业比较，其核心竞争力较强，具有明显的学科建设优势。通过效益、效用、不可替代性代论证筛选出具备创新性、行业影响力及显著治疗效果的内镜诊疗技术，通过申报医疗服务价格项目提高此类创新技术所对应的医疗服务项目价格，提高对学科建设意义重大且经济价值较高的同类医疗服务项目比例，使重点学科新业务新技术实现高含金量和附加值，既合理体现先进医疗技术的价值，也对内镜技术普及和发展、疾病治疗方案的优化具有积极的推动作用。

2.3.4 体现服务成本和专科特色 在具体的医疗服务价格中，在充分考虑其实际成本基础上，优先提高体现医务人员技术难度和专业程度的诊疗项目的价格。此外，在测算成本基础上，也要充分考虑各类公立医院服务特点不同和技术水平的差异。例如，公立专科医疗机构与公立综合医疗机构比较，其具有专科业务单一、服务人群小等特点，价格主管部门应给予反映专科特色服务项目的收费等政策支持。同时，根据全国物价指数变化造成的项目人工、物料成本变化等情况，医疗机构可适时阶段性调整医疗服务价格并向价格主管部门报备。

3 结论

本文以“X 甲基化检测”项目为例对项目成本核算应用于公立医院医疗服务价格项目申报进行了分析，阐述了其经济性结果，可应用于医疗机构内部运营管理。医疗机构以项目成本核算为管理工具，通过对项目成本数据的归集和整理，为价格主管部门提供政策制订的依据，赋予诊疗技术科学合理的收费补偿。在有效解决新技术收费问题，带来良好经济效益的同时，促进医疗新技术及时进入临床使用，提升医疗水平与质量，满足社会多层次、多样化的医疗需求。新技术的应用对重点学科发展、医疗机构提高自主运营能力也具有非常积极的意义。