李代均 王新志

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；

2.河南中医药大学第一附属医院脑病国家区域中医诊疗中心，河南郑州 450000

缺血性脑卒中多见于老年人，随着人口老龄化的加剧，其发病率不断上升[1]。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者若没得到及时的治疗很容易导致死亡，故尽早使血管再通是治疗的关键，其中静脉溶栓及血管内再通治疗（endovascular recanalization therapy，ERT）为最重要的治疗方法[2]。静脉溶栓是对AIS 患者最常用的治疗手段，现如今随着介入技术的发展，静脉溶栓与ERT 联合应用明显提升[3]。中国与韩国学者均对早期AIS 的ERT 较为重视，但由于中国和韩国医疗环境、接诊人群等不同，两国诊治指南存在差异。本文从证据等级与推荐强度、内容、机械取栓治疗、患者获益情况4 个方面对中国和韩国现行指南进行比较，以期为相关领域研究提供一定参考。

1 中韩ERT 指南的证据等级与推荐强度标准比较

1.1 证据等级

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中证据等级可分为A、B、C 和D 级，其中A 级最高，D 级最低。韩国指南中可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ和Ⅳ级，其中Ⅰa 级最高，Ⅳ级最低[5]。虽然证据等级的分类不同，但在AIS 介入治疗中中国与韩国各自指南能够相互对等。根据两国指南中证据等级的具体内容，中国的A 级相当于韩国的Ⅰa 和Ⅰb 级，中国的B 级相当于韩国的Ⅱa 级和Ⅱb 级，中国的C 级相当于韩国的Ⅲ级，中国的D 级相当于韩国的Ⅳ级。

1.2 推荐强度

中国指南中推荐强度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，其中Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。韩国指南中推荐强度可分为A、B、C 和良好实践点（good practice points，GPP）级，其中A 级最强，GPP 级最弱。与证据等级相似，推荐强度也能相互对等。中国的Ⅰ级相当于韩国的A 级，中国的Ⅱ级相当于韩国的B 级，中国的Ⅲ级相当于韩国的C 级，中国的Ⅳ级相当于韩国的GPP 级。

2 中韩ERT 指南的内容比较

2.1 血管内机械取栓

2.1.1 静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗 中韩指南都提出“对静脉溶栓和动脉取栓无禁忌证的患者，推荐首先采用静脉溶栓治疗”（中国：Ⅰ级推荐，A 级证据；韩国：Ⅰa 级证据，A 级推荐），中国指南还提到“不应等待静脉溶栓的疗效”（Ⅰ级推荐，B 级证据）；韩国指南亦提出“不应等待静脉溶栓的疗效，在静脉注射阿替普酶的同时，开始进行动脉取栓治疗，以免错过动脉取栓的时机”。

2.1.2 前循环大血管闭塞 对于大脑中动脉M1 段闭塞的AIS 患者，中韩指南都提出“发病6 h 内由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞导致的AIS 患者可采用ERT”（中国：Ⅰ级推荐，A 级证据；韩国：Ⅰa 级证据，A 级推荐）。对于大脑中动脉M2 段闭塞的AIS 患者，中国指南提出“在仔细分析风险后可进行机械取栓治疗”（Ⅱ级推荐，B 级证据）；韩国指南提到“发病6 h 内可采用ERT”（Ⅰa 级证据，A 级推荐）。对前循环大血管闭塞的AIS 患者，中国指南提出：①发病后6～16 h 者，如果符合DAWN 或DEFUSE-3 研究标准，推荐采用ERT（Ⅰ级推荐，A 级证据）；②发病后16～24 h 并符合DAWN 研究标准的患者，可行ERT（Ⅱ级推荐，B 级证据）。韩国指南提出：①伴静脉溶栓禁忌证者也推荐发病后6 h 内接受ERT（Ⅱa 级证据，B 级推荐）；②对于发病后6～24 h 且存在明显的临床功能缺损与梗死体积不匹配者，经严格临床及影像学评估后应权衡利弊采用ERT，并推荐结合各医院的情况与可操作性，应制订好自己的筛选标准，以更准确、快速地筛选出适合ERT 的AIS 患者（Ⅲ级证据，C 级推荐）。

2.1.3 后循环大血管闭塞 对于后循环大血管闭塞的AIS 患者，中国指南提出“分析获益风险后，对筛选完的患者可进行ERT”（Ⅱ级推荐，B 级证据）。韩国指南提出“发病后6 h 内可以考虑接受ERT”（Ⅲ级证据，B级推荐），“对于发病后6～24 h 者，经影像学评估后可以考虑应权衡利弊采用ERT，并推荐结合各医院的取栓器械条件与可操作性，应制订好自己的筛选标准”（Ⅳ级证据，C 级推荐）。

2.2 动脉溶栓

中韩指南都提出：①ERT 的方法中首先推荐采用血管内机械取栓，不应优先使用动脉溶栓治疗（中国：Ⅱ级推荐，C 级证据；韩国：Ⅰa 级证据，A 级推荐）；②AIS 且具有静脉溶栓禁忌证患者可以考虑发病6 h内进行动脉溶栓治疗（中国：Ⅱ级推荐，B 级证据；韩国：Ⅰa 级证据，A 级推荐）。

3 中韩ERT 指南中机械取栓治疗相关内容比较

3.1 韩国的机械取栓治疗相关内容

自2017 年DAWN 与DEFUSE-3 研究发表以来，AIS 早期ERT 发生了很大的变化，机械取栓的时间窗扩展到了24 h，中国在2015 年指南的基础上进行了更新与改写，制订了2018 年版诊疗指南[6]。韩国也意识到国际ERT 趋势，聘请了30 名脑卒中学会专家和15 名神经介入治疗医学会专家对2016 年指南进行了更新与修改，要求专家们选择以下推荐意见之一：①对于前循环大血管闭塞的AIS 患者，发病后6～24 h 且符合DAWN 或DEFUSE-3 研究标准的患者，推荐采用ERT（Ⅰb 级证据，A 级推荐）；②对于前循环大血管闭塞的AIS 患者，若发病后6～24 h 存在临床功能缺损与梗死体积不匹配，经严格临床及影像学评估后应权衡利弊采用ERT，并推荐结合各医院的情况与可操作性，制订好自己的筛选标准，以更准确、快速地筛选出适合ERT 的AIS 患者（Ⅲ级证据，C 级推荐）。若采纳第一个推荐意见，为了筛选患者是否符合DAWN 或DEFUSE-3 研究标准，应利用指定的RAPID 软件，而该软件设备并不是所有医院均能具备的。因此，韩国专家们同意利用各医院可应用的多模式影像检查，最终采纳第二个推荐意见。与此同时，将证据等级与推荐强度下调到Ⅲ级证据与C 级推荐，是因为在临床上尚缺乏各医院通过多模式影像检查筛选患者的有效证据。

3.2 中国的机械取栓治疗相关内容

中华医学会神经病学分会组织了专家在2015 年版ERT 指南的基础上，结合了近3 年的循证医学证据和国内实际情况，对该指南进行了更新，将机械取栓治疗时间窗大体分为2 个时间段，分别为发病后6～16 h 和16～24 h，前者需要符合DAWN 或DEFUSE-3研究标准，后者要求符合DAWN 研究标准，可见中国指南着重于严格的神经影像技术筛选。王硕等[7]提出，患者的获益并未随着发病时间的延长而降低，在ERT中获益情况取决于影像学改变，而非发病时间。

RAPID 是由美国斯坦福大学开发的一款食品药品监督管理局认可的软件，能够对CT 或磁共振灌注数据进行全自动、定量、可视化的分析。基于脑计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）的RAPID 软件对术前筛选适合ERT 的前循环AIS 患者有很高的应用价值[8]。田冰等[9]研究发现一站式多模态CT 结合RAPID 软件，可以实现对大血管闭塞的识别、侧支循环的评估、梗死核心及缺血半暗带的准确定量，并能够加快AIS 的诊治流程。目前，该软件在国外已广泛应用于各大脑卒中中心，可能由于需每年支付昂贵软件使用费用，故在中国国内应用极少，目前针对国内AIS 患者进行的影像研究甚少[10]。温宏峰等[11]对另一种脑部医学影像分析软件imSTROKE进行了研究，研究结果显示imSTROKE 和RAPID 软件在利用CTP、磁共振灌注成像、磁共振弥散加权成像和表观弥散系数图像进行核心梗死区、低灌注区的体积测量功能上拥有非常高的一致性。

4 中韩ERT 对患者获益情况影响比较

4.1 ERT 对患者预后影响相关研究比较

ERT 是治疗AIS 的有效方法，对超过6 h 时间窗且存在影像不匹配的患者仍可能获益。在中国，近年来其相关研究越来越多，患者早期及远期预后的相关研究以回顾性分析为主，研究者多收集某医院过去一段时间内接受ERT 患者的脑部影像学资料及一般临床资料，通过多元逻辑回归分析，对预后良好组与不良组的年龄、术前美国国立卫生研究院卒中量表评分[12]、卒中操作早期急性卒中分级CT 评分[13]、脉压的变异性[14]、取栓次数[15]等资料进行比较。这些研究显示年龄、术前美国国立卫生研究院卒中量表评分、卒中操作早期急性卒中分级CT 评分、脉压的变异性、取栓次数等均是影响大血管闭塞性AIS 患者ERT 预后的关键因素。在韩国，ERT 对AIS 患者预后影响相关研究亦主要是回顾性分析。Lee 等[16]对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）引起的急性大动脉闭塞患者ERT 后的预后进行了调查，共纳入520 例患者，根据闭塞病因分为栓塞组和ICAS 组，通过多变量分析结果显示ICAS 相关闭塞与栓塞比较，其3 个月的功能表现较差。

上述研究显示，在中国，ERT 对AIS 患者预后的研究范围涉及年龄、术前美国国立卫生研究院卒中量表评分、卒中操作早期急性卒中分级CT 评分、脉压的变异性、取栓次数等多个方面；在韩国，研究者发现ICAS 是影响大血管闭塞性AIS 患者ERT 预后的关键因素。

4.2 ERT 对不良事件发生情况相关研究比较

在中国，邢鹏飞等[17]研究结果表明，不良事件的发生与再灌注损伤、无效再灌注、机械损伤及药物使用等有关，且会降低临床预后良好率，多因素logistic回归分析表明，症状性颅内出血和进展性缺血性脑卒中是AIS 患者ERT 后预后不良的独立危险因素。在韩国，Yoo 等[18]对601 例接受ERT 的AIS 患者进行了回顾性分析，评价了急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的频率、ERT 后AKI 相关因素、AKI 与临床结果的关联性等，其中59 例（9.8%）患有AKI，5 例（0.8%）在ERT 后开始肾脏替代治疗。多变量分析结果显示，糖尿病、对比剂剂量和无效再灌注是AKI 的独立相关因素。

通过对中韩ERT 不良事件发生情况比较，可见对于AIS 患者，ERT 在提高闭塞血管再通率及改善临床预后的同时会导致较高比例的不良事件发生，包括症状性颅内出血、进展性缺血性脑卒中、AKI 等。

5 讨论

通过中韩ERT 相关指南及研究比较，可知中国指南重视患者是否符合DAWN 或DEFUSE-3 研究标准，韩国指南侧重结合各医院的情况与可操作性，以便利用各医院的多模式影像检查筛选患者。通过中韩ERT 对患者获益情况相关研究比较，发现在患者预后和不良事件发生情况方面略有不同，其中“无效再通”与不良事件发生有关，且会影响患者预后。“无效再通”系指通过机械取栓获得血管再通后转归不理想，导致无效再通的原因复杂，其中微血管损伤及侧支循环状态是关键原因[19]。熟练取栓技术与减少取栓次数可以减少无效再通[20]。为了缩短血管再通的时间，应建立脑卒中绿色通道，以期缩短院前及院内对于AIS 患者的救治流程。

据统计显示，韩国脑卒中患者比例为232 例/10 万人。脑卒中死亡率虽为逐渐下降，但仍高达30 例/10 万人。95%以上的韩国患者在地面运输时间90 min 内可以到达67 个脑卒中中心。在AIS 早期治疗方面，接受静脉溶栓和ERT 的AIS 患者分别占10.7%和3.6%[21-22]。韩国对桥接治疗的研究较多，Kim 等[23]对桥接治疗中静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂的最佳剂量进行了研究，结果显示在积极进行桥接治疗的卒中中心接受不同剂量重组组织型纤溶酶原激活剂的患者功能表现无明显差异。Park 等[24]研究发现，在AIS 发病后8 h内接受ERT 治疗的患者，ERT 前施行静脉溶栓能够提高生存率和再通成功率，且在3 个月内能够减少症状性出血性转化和残疾的风险。近年来在韩国新冠肺炎疫情发生后，接受ERT 的患者明显减少，这是由于疫情期间出现了院前延误，可能与急性脑卒中患者不愿意去医院或住院有关[25]。

虽然中韩ERT 指南及其相关研究为ERT 的临床应用提供一定的帮助，但仍存在一些问题：①血管内取栓治疗在中韩两国均刚刚起步，技术有待完善，临床试验经验不足；②在中国，由于RAPID 软件昂贵，临床应用极少，影响了该领域研究的进展；③在韩国，新冠肺炎疫情发生后，接受ERT 的患者较前明显减少，研究数量呈下降趋势。对此笔者提出以下建议：①积累丰富的临床经验，熟练取栓技术，结合国内外病案对临床研究进行严格的设计；②中国对RAPID 软件的临床应用应予大力支持，推广新技术，致力于在全国范围内普及，以便开展高质量的临床研究；③韩国应引进新的诊治体系，以免院前延误。

本研究对中韩急性缺血性脑卒中ERT 指南从证据等级与推荐强度、内容、机械取栓治疗和患者获益情况进行比较，为进一步研究提供一定的参考。研究结果显示：①通过中韩ERT 指南的证据等级与推荐强度比较，发现虽其分级方法上具有差异，但能够相互对等；②对于AIS 早期治疗，中韩ERT 指南都首先推荐采用静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，并着重于机械取栓的时间窗的修改；③中韩ERT 指南均将机械取栓的时间窗扩展到24 h，但筛选患者方法具有较大差异；④中韩ERT 对患者获益情况相关研究以回顾性分析为主，但时间上较靠后，两国现行指南对患者最终结局的影响仍需进一步研究。未来中韩两国应尽全力拿到充分的循证医学证据，以更好地修订适合中国与韩国各自国情的ERT 诊疗指南。