栾哲宇，李小娟，李杨，陈杨，曹志超

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺已成为全球3大死因，2017年因慢阻肺死亡人数约为320万人，预计到2040年死亡人数将达到440万人[1]。慢阻肺是由于吸入有害颗粒或气体(主要是吸烟)的影响，肺部产生异常的慢性炎症反应，从而引起气流受限，并呈进行性加重趋势，其病程可分为急性加重期与稳定期。慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是医疗费的主要支出部分[2]，因此在慢阻肺稳定期采取正确的防治措施对慢阻肺疾病意义重大。慢阻肺患者往往病情反复，其最主要的危险因素是吸烟等带来的有害颗粒沉积，而最主要的急性加重因素是细菌或病毒感染，这都与中医“伏邪”理论有着紧密联系，故本文试从中医“伏邪”理论出发，结合现代医学认识，探讨慢阻肺稳定期的病机与治疗。

1 中医“伏邪”理论

“伏邪”理论最早源于《素问》，在《素问·生气通天论》有言：“冬伤于寒，春必温病”，《素问·热论》亦云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，其初步阐述了“伏邪”致病的原因与机制，即外感六淫后，邪气藏伏于体内不立刻发病而是择机而发，奠定了后世“伏气温病”理论的雏形，在相当长的一段时间内，医家多在温病范畴对“伏邪”理论进行阐述发散。直至清代，“伏邪”理论有了新的突破与扩展，有医家认为，“伏邪”理论不仅是外感疾病发病的重要原因，还是内伤杂病致病的重要因素，《王氏医存》中有言：“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，内伤杂病经过治疗，虽然病情得以控制，但邪气潜伏，亦可形成“伏邪”，变生他病或遇因而作。《中医大辞典》认为“伏邪”当为一切“藏伏于体内而不即刻发病的病邪”，故无论是伏寒、伏火、伏痰、伏瘀、伏毒等，只要符合潜伏体内、适时而发，以里证为主要表现等特点，皆可认为属于“伏邪”范畴。如慢阻肺一类疾病，其病机涉及多脏腑功能失调、正气亏虚、内伤杂病、外邪内伏等多因为患，致疾病迁延反复，正符合“伏邪”理论的阐发。

2 “伏邪”理论与慢阻肺的发病机制具有相似性

2.1 有毒颗粒沉积

2021版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南已明确指出慢阻肺通常是因明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所致[3]。香烟烟雾是慢阻肺的主要致病因素，空气污染、生物燃料等也是慢阻肺重要的致病因素。这些有毒颗粒中，直径<2.5 pm的颗粒物便可以自由进入我们的呼吸系统，沉积在我们的大大小小的气管、支气管、毛细支气管、肺泡内，甚至可以通过肺泡的血气交换进入血液，播撒到全身任何组织与器官。有研究表明以香烟烟雾为首的各种有毒颗粒能够在肺内多机制损害肺部功能，诱发持续性的肺组织慢性炎症[4]，介导氧化应激，诱导细胞衰老[5]、凋亡或焦亡[6]，促进小气道重塑和纤维化[7]，引发肺血管重塑和肺动脉高压的形成[8]，造成难以逆转的肺功能下降。

清代名医吴仪洛在《本草从新》中认为烟草当归为毒药类，并告诫“卫生者宜远之”。张璐在《本经逢原》中认为，烟草毒气会熏灼脏腑，游行经络，最终壮火散气。《本草纲目拾遗》亦指出烟草“耗肺损血，世人多阴受其祸而不觉”。包括香烟烟雾在内的这些有毒颗粒沉积于人体气道之内，形成《中医大辞典》所谓之“伏毒”，潜伏于体内，壮火散气，耗肺伤血，长久、持续地损伤人体气道，使之发生多种病理改变。

2.2 细菌定植

有毒颗粒暴露是慢阻肺的最主要致病因素，而气道感染则是慢阻肺急性加重的最主要原因，有研究表明细菌和病毒感染约占急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)病例加重因素的80%～85%[9]。生理状态下人体下呼吸道是无菌的，研究发现COPD稳定期下呼吸道可分离出病原菌，通常定植的细菌维持在相对稳定的动态平衡当中，当细菌负荷达到某一阈值，便可引起COPD急性加重[10]。稳定期下呼吸道细菌定植不仅可以加重气道炎症水平[11]，还可以造成COPD患者气道黏膜分泌物增加、纤毛清除活力减弱、促进气道弹性组织离解及呼吸道黏膜的进一步损伤，这一过程互相促进，形成恶性循环，造成COPD病情的进展[12]。

这一机制与中医“伏邪”理论十分相似，正如《伏邪新书》所言：“有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之伏邪” 。COPD患者内里虚损，正气耗伤，无法尽祛外感邪气，一番“邪正交争”之后，往往形成“正虚邪伏”之结局，此时病邪已十去七八，遂蛰伏体内，保持着相对的平衡状态，伺机而发。

3 从“伏邪”理论探讨慢阻肺的中医病机

3.1 内里亏损、正虚邪伏

关于慢阻肺，中医学中未有涉及，临床根据其所表现的证候及体征将其划属于中医内科学“肺胀”“喘证”范畴。中医学认为其病变主要累及肺、脾、肾三脏，终末期亦可累及于心，引起心阳不足、水饮泛上等证候，甚者可发生喘脱等危候[13]。机体外感时邪，致使肺气失于宣降，若病情缠绵、迁延反复，日久则肺脏虚衰无法主气，导致气机失调，卫气不固，防御功能也随之下降。一方面，肺气耗伤，日久则“母病及子”累及于肾，致肾气衰惫、元阳受损，使气机失于摄纳，加重喘息等症状，而肾脏作为先天之本、阴阳之根、精血之源，对五脏有着濡养、温煦之能，若肾脏先衰，则诸脏皆不得温养，使正气虚弱，御邪无力，无法鼓邪外出，易致邪气内伏，病情缠绵。另一方面，肺脏先虚亦可“子盗母气”牵涉于脾，脾作为后天之本，气血生化之源，水谷精微的运化与输布皆有赖于脾脏运化职能的发挥，若脾脏虚弱，则脏腑气血都难以充养，正气化而无源，易为外邪所中，积滞不去，终成伏邪。

故中医认为慢阻肺疾病可通过肺脏直接影响“先天之本”与“后天之本”，导致肺、脾、肾三脏虚衰，形成“先天”难以为继，“后天”难以为续之局面，并且脏腑之间互为影响，形成恶性循环，致机体易为外邪所感，又无力尽祛其邪，使残邪内伏。

3.2 痰饮伏肺、瘀血伏络

中医认为痰饮与瘀血作为重要的病理产物与致病因素，伴随着COPD发展的全过程[14]。《景岳全书》云：“惟是元阳亏损，神机耗散，则水中无气，而津凝血败，皆化痰耳”，肺、脾、肾三脏功能失常，则肺不得散布津液，脾不得运化精微，肾不得蒸化水液，三焦通调水道失调，化为痰饮，其中质地清者为饮，稍黏稠者为痰，皆可随上逆之气而出，然而或由于久病气虚无法尽数咯出，或由于痰黏质稠，深伏气道，部分痰饮不得而出，久伏于肺，反复作祟，深碍气机，加重喘憋之症；又因其性黏滞，常常为“伏邪”提供庇护之所，使“伏邪”更加艰涩难祛。

《素问·痹论》言：“病久入深，营卫之行涩。”叶天士《临证指南医案》亦言：“初为气结在经，久则血伤入络。”慢阻肺患者大多病情缠绵，反复发作，往往体弱气虚，无力行血，导致气虚血瘀，还可因气机不利，气滞为瘀，此乃因虚致实致瘀，故慢阻肺患者多伴有瘀血为患，而其所表现出的气滞血凝、瘀伏血络之象也正符合COPD病程较长患者血液流速减慢、血黏滞度增高、肺循环及体循环瘀血等病理特征[15]。

中医痰饮、瘀血之病邪，其性属阴，往往凝滞胶结，盘踞难除，易使病情顽固难愈，正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，痰阻气道，瘀伏肺络，饮停胸膈，三者交互为患，共同壅遏肺气，阻碍气机，使患者时而喘息、憋闷，加重病情。

4 从“伏邪”理论探讨慢阻肺疾病的转归

4.1 内外相引

《素问·刺法论》有言：“正气存内,邪不可干”;《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。俞根初云：“病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重，重病皆新邪引发伏邪者也。”“伏邪”反应了疾病过程中正邪交争的结果，即正气已虚，邪气留伏，此时患者卫外功能低下，极易复感外邪，旧有宿疾，复感新邪，此时正气衰惫无力应对，人体正气再无法压制内伏之邪，故呈现出表里同病、虚实夹杂、内外相引之势。根据新感与内伏之邪的性质，发病可内外相加为患，或两邪相合为病，亦或产生新的变证，故此时证候复杂多变，呈现出邪实正虚之复杂局面，病情多变化迅速，需要及时治疗[16]。

4.2 由内自发

《证治要诀·咳嗽》言：“七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆；肺为气之出道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发也。”邪气蛰伏成为“伏邪”，说明机体正气已虚，无法胜邪尽祛邪气，然正气又未至衰败，对伏留邪气尚有一定制约作用，使机体维持在一个相对稳定的动态平衡当中。此时若因为各种原因导致正气进一步内伤或者外耗，使正气进一步亏虚，势必无法压制邪势，邪气将迅速燔盛，引起急性加重，若得不到及时救治，或致正气衰亡，阴阳离决之危象。另一方面，由于痰饮、瘀血等病理因素的存在，“伏邪”顽固胶结，而深伏之邪气自身又处于不断蓄积的过程当中，如果正气不得及时渐复，蓄积的邪气也将渐渐打破这种动态的平衡关系，引起慢阻肺的急性加重，这也是慢阻肺患者即使“虚邪贼风，避之有时”，十分谨慎地规避外邪，却仍然不时有急性加重的重要原因。

5 基于“伏邪”理论论治慢阻肺

5.1 金水相生、培土生金

慢阻肺稳定期主要以内里亏损、正虚邪伏为本，正虚主以肺、脾、肾亏虚为主，其中肺气虚为始，以脾、肾虚为渐，以气虚为本、病及阴阳。治疗当以培补虚损，扶固正气为主，以整合调控、精准扶正，通过金水相生、培土生金以扶固正气，改善机体卫外功能，从而起到控制病情，预防急性加重的作用。临床常予党参、茯苓益脾和胃、培土生金，熟地黄、山萸肉滋阴补肾、金水相生，肾虚甚者还可加肉桂以补火助阳、温通经脉，以培固“先天、后天之本”，使一身之气得以充养，使卫气生而有源，则邪气难犯。

5.2 逐痰化饮、活血通络

慢阻肺稳定期又以痰饮伏肺、瘀血伏络为标，故临床需兼顾逐痰化饮，活血通络，临证常予陈皮、法半夏、蜜紫菀、橘红、款冬花等以行气化痰，当归、丹参、赤芍以活血化瘀，以求化宿痰，祛瘀血，使气机畅达，邪无所匿，更有预防补而留滞之意。

5.3 宣降肺气、行气平喘

不论是慢阻肺稳定期还是急性加重期，都需注重宣降肺气[17]，行气平喘，以缓解患者临床症状，改善患者生活质量。临床最常应用的便是桔梗、杏仁药对，桔梗作为肺经之引经药，可为诸药舟楫，临床常用其宣开肺气，载药上行，而杏仁同入肺经，可祛痰止咳，下气平喘，二药味苦而辛，辛开苦降以显升降气机、提壶揭盖之效。喘甚者可临床还常加用虫类药物，如蝉蜕、僵蚕、地龙，以清热息风，解痉平喘。

5.4 清泻肺热、固护阴液

慢阻肺虽多因外感寒邪而急性加重，然“烟毒、伏邪”郁伏日久多从热而化，藏伏体内，壮火散气，耗肺伤血，故临床患者在慢阻肺稳定期多有舌红苔黄、咯黄痰等肺热表现，面对此类患者，临床常佐以桑白皮、黄芩以清泄肺热，热象甚者常还加用金荞麦、鱼腥草、射干、前胡等以增强泄肺之功。与此同时，由于肺热日久，阴液耗伤，故临床还当注重对阴液的保护，常予麦冬、玉竹、生地黄等以滋阴津。

6 医案举隅

患者，男性，68岁，2020年5月14日初诊。既往慢阻肺病史7年，平素规律吸入“信必可、思力华”治疗，本次就诊查肺功能示：重度混合性通气功能障碍，弥散量轻度降低，呼吸总气道阻力增高。症见：喘息憋气，活动后明显，少咳，咯黄痰，量少质黏，周身乏力，无发热、胸痛，纳可，寐欠安，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。诊断为肺胀，肺肾气虚证。处方：党参20 g，酒萸肉30 g，酒五味子15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蜜麻黄6 g，炒紫苏子10 g，蜜桑白皮20 g，黄芩15 g，前胡10 g，射干10 g，蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，地龙20 g，赤芍20 g，丹参20 g，化橘红10 g，法半夏9 g。共14剂，每日1剂，嘱早晚温服。

2020年5月28日二诊：患者诉喘憋症状较前缓解，痰量减少，较前易咯，仍有乏力，近日出现目赤疼痛，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。予前方去麻黄、僵蚕、蝉蜕、前胡，加黄芪20 g，石决明20 g，炒蔓荆子10 g，共14剂，服法同前。

2020年6月11日三诊：患者诉仅有活动后喘息，偶有乏力，少咳，少痰，痰色黄白相兼，心烦、盗汗，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。予前方去炒蔓荆子，黄芪增至30 g，加煅龙骨20 g，黄连9 g，茯苓20 g，共14剂，服法同前。

2020年6月25日四诊：患者诉仅有活动后喘息，乏力不著，少咳，少痰，痰白易咯，余无明显不适，舌淡红，苔薄黄，脉弦，予“补肺颗粒”继服，组成有党参、熟地黄、酒萸肉、赤芍、当归、蜜麻黄、陈皮、紫菀、黄芩、桑白皮、甘草。患者定期复诊取药，随访至2021年5月7日，患者病情控制稳定，慢阻肺未有急性加重。

7 结语

综上所言，基于中医“伏邪”理论，慢阻肺稳定期多呈现出“正虚邪伏”“痰饮伏肺”“瘀血伏络”的病机状态，其往往互为因果，相互促进，形成恶性闭环，造成慢阻肺不断急性加重。临床治疗当注重整体调控，以“金水相生、培土生金”“逐痰化饮、活血通络”之法打破闭环，扶正祛邪；同时兼顾“宣降肺气、行气平喘”“清泻肺热、固护阴液”以泻肺平喘，改善患者临床症状。