唐心浩,田心语,郑晓红

(1.南京中医药大学医学院·整合医学学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；3.南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023)

肿瘤，多属古时所称“癥瘕”“积聚”等范畴，其基本病机为气血津液运化不畅而胶着凝滞为瘀、为痰以为害。“三焦”一词始见于《黄帝内经》，《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，而《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑，原者,三焦之尊号也，故所止辄为原”，可知三焦可主持三气之运化，对气血津液输布起重要作用，以调畅三焦为出发点可为治疗癌症提供新思路、新方法。本文综合《内经》相关记载与当代医家对于三焦学说的理论研究及临床运用，浅探基于三焦学说论治肿瘤之理法，希对中医肿瘤治疗体系之发展有所裨益。

1 《内经》三焦学说概述

查清康熙九年刻本王冰著《黄帝内经素问》共出现30处“三焦”，查明赵府居敬堂本王冰著《灵枢经》共出现20处“三焦”，故《内经》共有50处出现“三焦”一词，其所述“三焦”可大致分为脏腑三焦、经络三焦、部位三焦三类。

《素问·金匮真言论》云：“胆、胃大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”，三焦为六腑之一。《灵枢·本脏》云：“毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱结”，可知脏腑三焦具有实质结构且形态受人体质影响。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，脏腑三焦为水液代谢通路。《灵枢·本输》云：“三焦者，足少阳、太阴之所将，太阳之别也……并太阳之正，入络膀胱下焦”，可知三焦亦为经络名称，三焦经与足少阳胆经及足太阳膀胱经相并行。《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉”，三焦可将人体划分为上、中、下三个部位，膈上为上焦，胃部为中焦，胃以下为下焦。

2 辨证三焦概述

辨证三焦始载于《伤寒论》，《伤寒论》云：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”，张仲景将三焦辨证与六经辨证相融合，从六经辨证出发运用三焦辨证加以分治。三焦辨证学说发展于唐代，《备急千金要方》及《外台秘要》等著作对三焦辨证做出了系统论述，出现以三焦学说为指导临床用药理论依据的趋势。三焦辨证学说兴于金元，为刘河间、王好古等人所发扬创新，清代吴鞠通基于《内经》部位三焦理论，创立了系统的三焦辨证论治体系，其以三焦划分人身为上中下三部，《温病条辨》云：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”，心肺居上焦，脾胃居中焦，肝肾、大肠、小肠、膀胱及女子胞属下焦，邪气侵体多遵循由表及里、由浅入深、由上及下的方式传变发展。《温病条辨》云：“治法必以仲景六经次传为祖法”，吴鞠通虽以三焦辨证为诊断标准，而论治亦不离仲景伤寒六经辨证之法。

3 三焦学说现代研究概述

近代以来，学者多围绕三焦实质为何的问题展开研究。由于现代解剖学及细胞生物学的飞速发展，学界对于人体更细微组织结构的认知不断深入，现代三焦学说的发展亦更具象化，持三焦形名同存观点的学者不断增多，然学界对于三焦形质的具体形态仍存在一定的争议，在此选取较有代表性的观点列出如下。

有学者将三焦的形态微观性、功能普遍性及负责体内物质交换的特性与细胞生理功能相联系，认为三焦为细胞膜上离子通道[1]；有学者[2]从三焦“生气之原者”的特性出发，结合解剖学知识，认为三焦实质为脊髓，即奇恒之腑中的髓，发挥三焦调节脏腑生理活动的为自律神经系统与内脏感觉神经；亦有学者认为三焦的实质极有可能是全部内脏神经系统[3]；基于三焦输布气血津液、充养脏腑腠理的生理特性，部分医家从宏观角度认识三焦，如姜良铎教授以三焦为联络脏腑及骨骼腠理的模型管道结构[4]，或如姚荷生教授以三焦为遍布胸腹腔的网膜[5]，或如陈潮祖教授以三焦为膜原腠理[6]。

虽学界对于三焦实质的问题仍有争论，但对于三焦为气血津液输布通道，主持一身气化的生理特性[1-6]意见较为一致，三焦和畅则血行流利，水液通达，气机畅通，故人体可达“阴平阳秘”之和谐状态而百病不生。

4 三焦学说对于肿瘤发生与转移的认识

4.1 三瘀阻滞三焦为肿瘤发病的核心病机

三焦为气血津液输布通道，主持人一身气机之升降相宜，三焦气化失司则生瘀血、淤痰、滞气，内停于三焦，久则脏腑失养、失调而生癌毒，故三瘀阻滞三焦为恶性肿瘤的核心病机[7]。此外，三焦气化失司则气血津液升降出入不行，久之则生风、火、湿、热等病邪，内生之邪郁久亦可致生癌毒，癌毒与痰浊或瘀血搏结则可为积聚[8]。现代研究认为三焦与脂肪组织及其内分泌功能极相似，参与调节糖、脂等营养物质的分解吸收以及各类激素的分泌代谢，而临床上三焦功能失司所出现的症状往往与内分泌疾病的症状相似，内分泌紊乱而免疫失调可促使肿瘤产生和转移，故三焦功能失职为肿瘤发展转移的一大重要因素[9-10]。

4.2 营卫虚弱是癌毒流袭三焦的重要因素

《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”,正虚毒瘀为恶性肿瘤的根本病因，而《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”，营卫之气与三焦关系密切。营卫之气失调，则腠理失养而卫气不行，故癌毒(肿瘤)可通过三焦而布散全身，癌毒又可阻滞三焦而使气化失常，进而与坏血、滞气、邪痰胶着，使人体正气不胜于癌毒，若复感六淫外邪，癌毒可恃外邪触犯三焦，三焦难敌，故癌毒流袭三焦而遍布全身[11-14]。

4.3 “三焦-膜原-腠理通道”为肿瘤转移的形态学基础

三焦较为公认的观点为机体膜样组织[15]，尤以腹膜为主，肿瘤腹膜转移的形态学基础为三焦，三焦气化失司程度决定了腹膜转移的发生发展[11]。此外，基于陈潮祖教授“膜腠三焦”说[6]，有学者[11，13]认为三焦、膜原及腠理内外相连，构成有别于经络的以三焦为主的内外通道，癌毒在三焦气化不利情况下可通过“三焦-膜原-腠理通道”传变全身。

5 基于三焦学说论治肿瘤的思路

目前，运用三焦学说论治肿瘤的方法，多基于温病三焦辨证及其治疗方法[7]，亦有医家运用部位三焦及六腑三焦的功能特点进行论治。

5.1 六腑三焦

《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏……输泻者也”，三焦为六腑之一，具有六腑行津化物之特点。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦为人体液输布排泄的通道，三焦失司则水液内停，久而为饮为痰，朱丹溪《格致余论》云：“凡气有余便是火”，故痰饮久滞可为火热之邪，湿热与毒邪搏结可为癌病[16]，故临床可从清利六腑三焦湿热入手治疗肿瘤。有医家[16]治疗胰腺癌以湿热内蕴为核心病机，从经络辨证入手将胰腺归属为三焦经，运用清热化湿法治疗，用药以清热利湿、解毒消肿药为君，以化痰散结药为臣，以扶阳补气药为佐，以化湿行气药为使，以起清热化湿、解毒散结之效。此外，手少阳三焦经与手厥阴心包经相表里，足厥阴肝经与足少阳胆经相表里，足少阳胆经与手少阳三焦经相交接，胰腺为病与上述四经关系密切，故临床上加入归属厥阴经的活血化瘀药(如郁金)可增加临床疗效[16]。

5.2 部位三焦

《灵枢·痈疽》云：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”，上焦可宣发气血内达脏腑外至腠理皮毛，上焦主要有心肺二脏，心主血脉而肺主宣发肃降，上焦病则气机升降失常且血行不畅，肺主治节而为相傅之官，故治当以宣发肺气为主，气为血之帅，气行则血行。有医家[17]基于上焦“开发”的生理功能且主要部位在“胸中”的特点，主张调理上焦当顺应其正常气机运行方向，气行湿自消，故治疗肺癌时多采用三类药，分别为宣散上焦药(如麻黄)，开提上焦药(如桔梗)，降散上焦药(如杏仁)。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”，中焦包括脾、胃、肝、胆等脏腑，有腐熟受纳水谷并上输布散水谷精微之功。中焦病则水谷运化不行，气机疏泄不能，气滞久而内生痰瘀，治当理气为先，并注重化痰祛瘀。有医家[18]认为胃癌多因中焦受损而脾胃升降不能且肝胆疏泄失常，进而使胃腐熟及脾运化功能失司所致，故治疗胃癌当调畅中焦气机而和其升降疏泄为宜，调理中焦气机须多用理气药，且同调脾胃与肝胆气机方能取效。有医家[19]以疏肝健脾、调畅中焦法治疗胰腺癌，肝脾同居中焦而能调畅全身气机，肝脾不调，则气机升降不和，气滞则瘀血、浊痰稽留中焦，久而为积聚，胰腺癌的发生与肝脾二脏功能失调密切相关，故辨证多责之于肝脾，临证当兼顾少阳、太阴二经，可选用加减逍遥散、四逆散等疏肝理脾剂，处方当以疏肝和胃降逆药为君，通腑泄热药为臣，缓急止痛药为辅，畅中焦以除诸病。《灵枢·营卫生会》云：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”，下焦包括肾、膀胱等脏腑，具有泌尿及传导糟粕作用，下焦病多表现肾主水功能失常[20]，水液糟粕不行而停滞生火生湿，治当以调肾为本。有医家[20]认为肾与膀胱相表里，膀胱癌、输尿管癌等下焦癌病，虽癌毒客于膀胱、输尿管等处，而多以肾气亏虚为主要表现，故下焦癌病以肾虚为主，而膀胱标实并存，可以六味地黄丸为主方并佐补肾益气药及泻膀胱火热之药，以虚实并调，消补兼施。

5.3 辨证三焦

对于三焦病变的治疗，《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”，当根据三焦不同特性分别加以论治。临床运用三焦辨证治疗癌症多与卫气营血辨证相结合[21]，当代医家基于三焦辨证论治肿瘤多运用分利三焦法、调畅枢机法、通调三焦法三法。

5.3.1 分利三焦法

癌毒发展与温病传变具有相似性，可由上焦渐传至中、下二焦，故可将癌症早、中、晚期分别归类为上、中、下焦病，并基于三焦不同生理特性加以论治。有医家[22]认为胃热伤阴型胃癌发生发展过程与温病发展过程阶段相仿，故以三焦辨证论治胃热伤阴型胃癌。早期胃癌表现出邪犯上焦之症，邪热未盛且阴伤不甚，治当透邪外出以阻病情发展。中期胃癌，癌毒进入中焦，气机郁滞而阳明热盛，治当急下存阴以防病情恶化。中晚期胃癌，邪在下焦，胃阴大伤而肝肾阴液枯涸，治当咸寒滋阴，甘润存津，驱邪救阴保液。

5.3.2 调畅枢机法

有医家[23]认为“脾胃健则脏腑和，脾胃伤则百病生”，进而提出“脏腑相关，脾胃为枢”的观点，脾胃居中焦主运化，肿瘤多因脾胃虚弱，气血津液交通不畅，瘀滞而为病，顾护中焦脾胃则可复运化之功而瘀滞自消，故治疗肿瘤可将调畅中焦枢机的思路贯穿于癌病全程[24-25]。有医家[26]基于肺脉起于中焦及脾为肺之母的理论，认为肺癌的产生与中焦脾胃功能失常密切相关，故在肺癌不同阶段中皆采用治取中焦法。上焦证阶段，重在治肺，理中焦药为点缀，先安未受邪之地；中焦证阶段，虚实夹杂证重用健脾和胃之品以培土生金，肺热腑实证主用大黄以通腑泄浊；下焦证阶段，肺脾肾三脏俱虚，病上下者，治取中焦，故以补脾为主，补肾为辅，中焦得运，则三焦皆顺。

5.3.3 通调三焦法

三焦为气血津液运化通道，主持一身气机升降，三焦不利则气化不行而瘀滞自生，故同时调理三焦可顺全身气机而使输布正常[27-28]，通调三焦多从疏通气机与调畅水道入手。从气论治时，上焦宣畅肺气并扶助正气，中焦固护脾胃之气，下焦注重腑气畅通及二便通利。从水液论治时，当以调畅气机为主并辅以化痰之品，且需关注肺脾肾对于水液代谢的重要作用，必要时可加补肺益气、健脾利湿与温阳助肾之品[29]。有医家[30]认为肝癌为本虚标实之证，本虚为肾阳亏虚，标实为湿热、痰浊、瘀血等,其治疗早期肝癌，对于湿热重而痰内生者，在清热祛湿基础上，上焦开窍醒脑，中焦滋肝健脾，下焦活血散结祛瘀，以图痰浊、瘀血从三焦分消而解标邪以致通调。

6 总结

随着整合医学不断发展，局部论治肿瘤的观念有为整体论治肿瘤的思想所取代的趋势，三焦学说精妙涵括了人身不同部位间生理功能的联系与差异，故运用三焦学说于临床可为从整体论治肿瘤提供新思路、新方法。目前临床应用三焦学说多偏重于辨证三焦的运用而缺少对于运用六腑三焦与部位三焦辨治的重视，且临床时见医者视辨证三焦、部位三焦与脏腑三焦为一理而误用误治之现象，论治当明确不同三焦间的内涵与联系方可治疗收效。当下就运用三焦学说治疗肿瘤的研究多基于《内经》《难经》及《温病条辨》的相关记载，缺少对于汉代至宋代医家有关三焦学说见解的深入挖掘，而为今后创新发展三焦学说产生了一定的理论障碍。对于三焦与肿瘤传变的关系研究及今后三焦学说的创新发展仍需与当今前沿学科最新成果相结合方可谋求新突破。