邢丽丽 于恩彦 白璐

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。随着诊疗技术的发展，虽然乳腺癌患者生存期明显延长[1]，但是抑郁、焦虑、愤怒等情绪会对其生存质量造成极大影响[2]。这些幸存患者往往存在一定的心理困扰，比如对死亡和疾病复发的恐惧、药物不良反应、身体形象损害等[3]。因此，对乳腺癌患者采取心理社会支持十分重要，常用的干预方法有个体心理干预和团体心理干预。其中团体心理干预更为经济、高效，在癌症患者中应用更为广泛。支持-表达性团体疗法（supportiveexpressive group therapy,SEGT）是从存在主义心理治疗的基础上发展起来的，最初为转移性乳腺癌患者设计，有助于提高患者生活质量[4]。它是一种以情感为中心的心理疗法，治疗师鼓励患者公开表达负面情绪并面对问题，加强人际关系，发现生活的意义。SEGT主要内容包括：（1）建立社会支持的联系；（2）表达情感；（3）面对死亡和对死亡的恐惧；（4）重新安排生活优先顺序；（5）改善家人和朋友的支持和交流；（6）将改变的自我和身体形象结合起来；（7）改善与医生的沟通；（8）学习自我催眠治疗疼痛和焦虑[5]。在转移性乳腺癌患者中，已有研究证实SEGT可以减少情绪压抑[6]、疼痛[7]、情绪困扰[8]，并延长癌症生存期，改善整体生活质量[9]。但目前尚无明确的定论，亦有不少学者质疑SEGT的积极作用[7，10-12]。因此，本文从SEGT用于乳腺癌患者心理干预的起效因素及有效性的相关研究进展作一综述，为后续研究提供参考。

1 SEGT起效因素

1.1 生物因素 SEGT起效的生物因素主要包括皮质醇斜率、端粒酶长度及活性。皮质醇是一种在慢性应激条件下具有免疫抑制作用的激素。皮质醇斜率异常（在意想不到的时间出现平坦的曲线或波峰、波谷）与慢性压力、创伤后应激障碍、压抑、焦虑、慢性癌症疲劳等心理因素有关[13-14]。在转移性乳腺癌患者中，皮质醇斜率与早期死亡有关，也与压抑、焦虑情绪有关[15]。而缺乏情绪表达与癌症发生、发展密切相关[16]。许多心理治疗模式认为，情绪表达能提高患者心理整合及人际交往的有效性，而SEGT鼓励情感表达。Carlson等[17]研究发现，与对照组相比，SEGT能使乳腺癌幸存者皮质醇日变化更为正常。端粒酶是一种特殊的细胞逆转录酶，能延长端粒DNA，从而抵消细胞分裂过程中端粒的缩短。研究表明，端粒酶长度及其活性可能受患者心理因素的影响，其中压力与端粒酶长度较短、活性较低有关[18]。研究表明，对宫颈癌幸存者随访4个月，发现随访期间压力水平降低与端粒酶长度增加明显相关[19]。Carlson等[20]证实了心理干预对端粒酶长度及活性的影响，该研究采用SEGT与正念减压治疗乳腺癌患者3个月，干预期间SEGT组患者端粒酶长度基本保持不变，而正念减压组则表现出端粒酶长度呈下降趋势。

1.2 心理因素 SEGT起效的心理因素主要有以下6个方面。（1）SEGT促进情感表达。情感表达是心理疗愈的重要环节，也是SEGT起效的关键因素。（2）SEGT增强社会支持。在SEGT中，成员们会有一种归属感[4]。此外，SEGT增加患者与家属及医生的沟通和联系，改善了患者的人际关系，增强患者的社会支持。（3）SEGT增强应对实际问题的能力。乳腺癌患者会受到疾病进展中一系列问题的困扰，而SEGT能帮助患者分散注意力，减轻其面对问题时的无助感[8]。（4）SEGT降低患者直面死亡的焦虑。SEGT让团体成员讨论死亡的过程和死亡的意义，以消除他们的恐惧感，并获得群体支持。（5）SEGT调整生活事件的优先顺序，强调珍惜余生[21]。（6）团体心理治疗起效的共性因素[22]。这包括提供情感支持和乳腺癌治疗相关知识，增强团体成员信心，建立利他主义和普同性观念等。

2 SEGT的有效性

大量研究证明，SEGT干预转移性乳腺癌患者有效。Spiegel等[4]研究表明，SEGT有助于减轻转移性乳腺癌患者的疲劳感以及恐惧、焦虑的情绪，提高患者生活质量。Classen等[23]对125例转移性乳腺癌患者研究发现，SEGT可以明显改善患者情绪障碍和创伤后应激症状。某研究对485例转移性乳腺癌患者进行1年以上的SEGT，结果显示患者整体生活质量明显提高，抑郁评分降低，但患者生存期未得到延长[24]。Giese-Davis等[25]研究表明，转移性乳腺癌患者经SEGT治疗后，创伤后应激症状明显缓解，消极情绪明显减少，攻击性、不体贴、冲动和不负责任行为减少。此外，Spiegel等[26]研究也证实了SEGT对情绪障碍的积极治疗效果。然而，也有研究表明SEGT对转移性乳腺癌及其他阶段的乳腺癌无效。Goodwin等[7]对转移性乳腺癌患者实施SEGT，结果发现对治疗前存在焦虑或抑郁的妇女有益，但对治疗前痛苦程度较轻的患者没有好处。Classen等[27]采用SEGT对新诊断为原发性乳腺癌的患者进行短期干预，但未能缓解患者的痛苦。有研究发现，在近期中国非转移性乳腺癌患者样本中，SEGT均未显示出整体疗效[28]。考虑到中西方文化的差异，中国研究者设计了以SEGT为基础的干预程序（为增强中国女性乳腺癌患者心理韧性及生存质量设计的干预方案），结果显示该方案并不能提高乳腺癌患者5年生存率[12]。

SEGT、正念减压是目前临床上应用较多的癌症支持团体干预措施，两者在小组形式、规模、结构和接触时间等设置方面相似，但在内容重点、理论基础等方面存在差异，SEGT的重点是群体支持和情感表达，而正念减压的重点是正念冥想、瑜伽练习和维持日常生活中的意识状态。Carlson等[29]将271例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者随机分成3组，分别实施正念减压、SEGT和最低限度的干预（对照），结果显示与SEGT组、对照组比较，正念减压组乳腺癌患者压力症状改善更明显；与对照组比较，正念减压组患者在生活质量及社会支持方面改善更明显。Schellekens等[30]研究发现，与SEGT组比较，正念减压组社会支持更多。

以上研究显示，SEGT治疗乳腺癌患者的有效性存在差异，笔者分析原因主要有以下4个方面。（1）地板效应：Vachon等[31]对放疗中的乳腺癌患者实施SEGT，发现治疗前极度痛苦的患者获益最大。（2）中西方文化差异：一般情况下，中国人不愿意表达负面情绪和担忧，以免造成更大的痛苦[28]。（3）治疗师的专业度：研究表明，治疗师的学历、培训水平、经验与SEGT治疗效果呈正相关[32-33]。（4）SEGT的基本设置：SEGT的设置包括带领者的人数和分配、团体成员人数和团体治疗强度等问题。有学者推荐团体由2名治疗师（包括肿瘤学专家、团体心理治疗师各1人）带领[24]；团体成员人数一般为10～12人[34]；治疗强度根据实际情况而定，一般1次/周，每次90 min或2 h，经典方案中治疗疗程为52周。但关于SEGT达到临床显著改善所需的最佳治疗设置仍需进一步探讨明确。

3 小结

SEGT在生理上可以调节患者皮质醇变化，维持端粒酶长度和活性；在心理上主要通过促进情感表达、增强社会支持、增强应对实际问题的能力、减少直面死亡的焦虑、调整生活事件的优先顺序和一些团体心理治疗起效的共性因素来缓解患者的痛苦。但目前对SEGT的有效性研究结论尚不一致，可能与地板效应、东西方文化差异、治疗师的专业度和SEGT基本设置等因素有关，提示后续研究需要在这些方面优化SEGT方案的设计和结构。