陈敏

菏泽市定陶区人民医院妇科，山东菏泽 274100

多囊卵巢综合征属于临床上多发的内分泌紊乱性疾病。 疾病发作时，呈现无排卵以及胰岛素抵抗、雌激素过多情况，以肥胖、月经稀薄及多毛、不孕为主要发病特征。相关研究调查显示，多囊卵巢综合征的发病率呈逐年上升趋势，约占育龄妇女5%～10%，而伴随不孕者的发病率则占总病例的30%～60%[1]。多囊卵巢综合征不孕对患者的身心健康有极大的影响，会导致夫妻关系不和谐，导致患者出现不同程度的心理负担，甚至发展成为心理问题。 目前，临床对多囊卵巢综合征不孕给予极高的重视， 正在积极研究可靠的治疗方案。达英-35（即炔雌醇环丙孕酮片）是临床常用的治疗妇女雄激素依赖性疾病的有效药物，而多囊卵巢综合征发病以高雄激素症状为主，因而采用达英-35 治疗能够获得一定的疾病症状改善效果。但该药物长期用药可能引发恶心、呕吐等不良反应，还会引发循环系统等不良后果，因此，临床一般采用联合治疗方式，加强治疗效果同时，确保治疗的安全性。 促排卵法方案通过用药将卵巢刺激控制在一定的范围内，诱发多个卵泡发育、成熟，为患者受孕提供前提条件，做好排卵准备[2]。 该研究经过深入分析， 将达英-35 联合促排卵方案应用在该院2020年7 月—2021 年7 月收治的35 例多囊卵巢综合征不孕患者的治疗中，分析应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将70 例多囊卵巢综合征不孕患者纳入研究，以治疗方式不同分组为观察组和对照组， 每组35 例。观察组年龄 21～40 岁，平均（28.8±6.3）岁；病程 1～10年，平均（6.0±2.0）年。 对照组年龄 22～37 岁，平均（29.5±5.2）岁；病程 1.5～8 年，平均（5.4±1.6）年。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 研究经医院伦理委员会批准。 纳入标准：均符合鹿特丹诊断对多囊卵巢综合征不孕的诊断标准；出现不同程度的功能性失调子宫出血、肥胖、月经稀薄、多毛及闭经等症状；经超声检查发现多囊卵巢；高雄激素血症或生化指标变化； 无排卵或者出现稀发排卵情况；患者夫妻双方性生活正常，男方生育能力正常，精子质量稳定；夫妻同房1 年未自然受孕；初次确诊；患者及家属签订知情同意书。 排除标准：其他原因导致不孕者； 先天性肾上腺素皮质增生及引发高雄激素分泌的肿瘤疾病、 库欣综合征以及双侧输卵管或单侧出现闭塞及梗阻者；输卵管炎患者；合并肝肾功能异常者；合并其他免疫性疾病、血液性疾病者。

1.2 方法

对照组患者入院完成详细的检查后， 确诊为多囊卵巢综合征不孕后，单独应用达英-35（国药准字J20140114，规格：2 mg+0.035 mg，批号：KT093J7）治疗，于月经周期结束后的第5 天开始进行治疗，1 次/d，1 片/次。治疗 3 周为 1 个疗程，经过 1 个疗程治疗后停药。在患者撤退性出血第5 天后再重复服用，共坚持3 个疗程。

观察组在对照组基础上联合促排卵法治疗，患者月经开始第5 天开始指导患者口服克罗米芬 （国药准字 H31021107，规格：50 mg）治疗，连续用药 5 d。于月经第10 天开始观察，卵泡直径达到18 mm 后，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5 000～10 000 U 诱发排卵， 叮嘱患者夫妻双方在注射HCG 后36 h 内性交。 在治疗后发现只有1 个卵泡直径在1～10 mm的则取消该周期。 用药20 d 后无卵泡的放弃这一周期，再进入下一个周期。 连续用药3 个周期。

治疗期间， 对患者进行排卵情况及自然受孕情况进行观察， 并注意监护用药不良反应及月经量、记录月经来潮时间。 采取生殖激素检测，观察性激素分泌情况。 自月经开始后10 d 进行动态评估，以基础体温、卵泡数量及大小为评估指标，在月经第11 天后，若体温升高0.3～0.5℃，则表示开始排卵。

1.3 观察指标

对比两组治疗后生殖激素指标变化； 采取放射免疫法检测，对患者促卵泡刺激素（FSH）、促黄体激素（LH）、睾酮（T）指标进行分析；对比两组治疗后阴道超声检查结果，包括子宫体积、子宫内膜厚度、卵巢体积、卵泡个数；对比两组排卵情况，以排卵周期及周期排卵率为评估标准， 排卵的评估标准为月经周期第14 天实施宫颈黏液检查，见椭圆小体及羊齿状晶体，可评估为有排卵；统计两组临床妊娠率，临床妊娠的评估标准为采用B 超检测见宫内出现妊娠囊及胎心波动。将妊娠20 周内妊娠自行终止的评估为自然流产[3]。

1.4 统计方法

以SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 符合正态分布的计量资料用（）表示，比较采用 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生殖激素指标对比

组间治疗前生殖激素检查结果对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后 FSH、LH 及 T 指标均降低，且与对照组相比更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者生殖激素指标对比 （）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值FSH（IU/L）治疗前 治疗后LH（IU/L）治疗前 治疗后6.2±1.2 6.1±1.5 0.308 0.759 5.0±0.2 5.6±0.3 9.845＜0.001 16.9±6.1 16.2±5.7 0.496 0.622 6.1±2.3 13.5±3.2 11.109＜0.001 T（mmol/L）治疗前 治疗后2.7±1.1 2.6±1.3 0.347 0.729 1.2±0.6 1.8±1.0 3.044 0.003

2.2 两组患者阴道超声检查结果对比

组间治疗前阴道超声检查结果对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后的子宫内膜厚度低于对照组，卵巢体积低于对照组，卵泡个数较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者阴道超声检查结果对比（）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值子宫体积（cm3）治疗前 治疗后36.6±10.0 36.3±10.4 0.123 0.903 37.3±9.8 37.0±10.2 0.125 0.901子宫内膜厚度（cm）治疗前 治疗后卵巢体积（cm3）治疗前 治疗后0.9±0.3 0.9±0.2 0.000 1.000 0.6±0.2 0.8±0.3 3.282 0.002 12.3±6.5 12.1±6.0 0.134 0.894 5.9±1.3 6.5±1.0 2.164 0.034卵泡个数（个）治疗前 治疗后22.6±10.2 22.8±9.9 0.083 0.934 16.3±3.2 17.8±2.2 2.285 0.025

2.3 两组患者排卵情况对比

观察组排卵周期较对照组短， 周期排卵率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者排卵情况对比（）

组别 排卵周期（d） 周期排卵率（%）观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值25.2±5.0 51.3±7.2 17.615＜0.001 31.0±2.0 24.0±3.0 11.486＜0.001

2.4 两组临床妊娠率对比

观察组临床妊娠率相比对照组更高, 差异有统计学意义（P＜0.05）；两组流产率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

3 讨论

多囊卵巢综合征是由于多因素导致的内分泌失调性疾病， 发病后表现为雄性激素水平过高及持续无排卵，出现多态性、多因性变化。在临床治疗中，尚未明确发病原因[4]。 但可以肯定的是，疾病的发病机制在于长期高激素血症及无排卵症状可导致不孕。对于多囊卵巢综合征发生的原因进行分析， 发现与LH 合成及脉冲频率、 幅度明显增加有关， 导致LH分泌量增加， 但卵泡刺激性激素分泌处于正常或者较低水平。 而在LH 偏高情况下，则会出现雄激素水平升高，或者导致卵泡、卵巢间质增加情况[5]。对于患者来说，雄激素水平过高，会导致内源及外源性激素敏感度提升，导致卵泡募集情况增加，在FSH 刺激下产生卵泡。

目前， 对多囊卵巢综合征不孕发病机制的研究主要集中在两个方面， 分别是LH 生成及脉冲分泌频率、 幅度增加所导致的LH 分泌量增多导致卵巢间质及卵泡膜细胞增生速度加快， 刺激过多雄激素分泌机制。研究认为雄激素不断增加，会导致促性腺激素敏感度增加，联同FSH 共同刺激卵泡形成[6]。 而在垂体分泌过多的LH 而分泌的FSH 不足的情况下，就不能满足卵泡募集到选择的阈值，无法形成优质卵泡。而优质卵泡能够形成转移生长因子，卵巢分泌的雌激素可抑制卵泡凋亡，因此，优质的卵泡生成非常重要[7]。

目前， 达英-35 是临床治疗多囊卵巢综合征不孕的常用药物。该药物是第3 代口服避孕药，其中含有的炔雌醇、 醋酸环丙孕酮成分， 前者可对人体P450c17-20 产生抑制作用， 可以降低游离T 水平，抑制性激素与球蛋白水平， 可提升靶器官雄性激素竞争能力，抑制雄激素外周作用[8]。 药物在应用过程中，还能够发挥垂体及下丘脑分泌LH 的抑制作用，从而降低卵泡细胞高雄激素的生成量， 因而对下丘脑垂体及卵巢轴正常功能的恢复有刺激作用。达英-35 的治疗作用，是通过抑制促性腺激素分泌，抗雄激素，尤其是抑制LH 的分泌而发挥作用[9]。 通过增加肝脏合成的性激素结合蛋白， 还可降低游离的雄激素含量，从而提升促排卵反应的敏感性[10]，尤其是多囊卵巢综合征不孕患者一般多存在多个生理及病理环节异常情况，导致卵巢排卵得到抑制。部分因素还会影响孕卵着床，导致宫颈黏液稠度增加，影响精子穿透能力[11-12]。 通过采用达英-35 治疗，患者外周组织脂肪堆积情况得到纠正，体质量指数下降，也可减少外周激素恶性循环对排卵的影响， 因而提升受孕效果[13]。 在采用达英-35 治疗过程中，发现可引发不良反应，长期用药的风险进一步增加。 因此。 临床主要采取联合治疗方式对多囊卵巢综合征患者进行干预。 通过在使用达英-35 治疗过程中以克罗米芬治疗，可发挥较好的抗雌激素作用，可顺利阻断垂体雌酮，达到降低LH 分泌量的目的，通过抑制雄激素合成及释放，提升受孕的效果。克罗米芬作为抗雄激素药物，可通过阻断垂体中的雌酮正反馈作用，降低LH 分泌量。 通过发挥阻断雌激素负反馈的作用，达到刺激FSH 分泌， 平衡卵巢分泌FSH 水平高于LH的能力，从而为卵泡发育提供前提条件[14]。 研究显示， 正常的卵巢可以正常排卵， 这是女性受孕的前提。 而排卵不正常，发生排卵障碍，女性排卵稀少或者不排卵，不但对其身体健康不利，还会导致不孕情况发生。在20 世纪50 年代，克罗米芬开始应用在促排卵方案中，由于该药物可作用于下丘脑，可通过发挥与雌激素竞争性作用，与雌激素受体相结合，阻断雌激素产生的负反馈作用， 可刺激内源性FSH 分泌，达到促进内分泌紊乱情况得到改善，最终保证卵泡正常发育的效果[15]。

从该研究结果可以看到， 组间治疗前生殖激素检查结果相近（P＞0.05）；观察组治疗后 FSH、LH 及T 指标均降低，且与对照组相比更低（P＜0.05）。 组间治疗前阴道超声检查结果相近（P＞0.05）；观察组治疗后子宫内膜厚度降低，低于对照组，卵巢体积低于对照组，卵泡个数较对照组少（P＜0.05）。 观察组排卵周期较对照组短，周期排卵率较对照组高（P＜0.05）。观察组临床妊娠率相比对照组更高（P＜0.05）；两组流产率相近（P＞0.05）。 邹颜初[16]研究中，采用达英-35 联合二甲双胍治疗POS 后，患者的LH 以及T 水平显著降低。 且妊娠率为52.17%，这与该研究结果中妊娠率45.7%有较高的一致性。 从以上研究结果可以看到， 采用达英-35 联合克罗米芬促排卵方案进行多囊卵巢综合征不孕的治疗， 能够保证生殖激素水平得到改善，从而为卵泡发育提供充足的条件。通过提升排卵能力及优质排卵的结果， 达到提升临床妊娠率的作用。不仅如此，优质的卵泡受孕后还能够进一步降低流产率，获得较好的妊娠结局[17]。 通过联合治疗方案的治疗情况可以看到， 在通过调节雄激素过高水平的同时， 切断雌激素的负反馈作用及雄激素的正反馈作用，可降低LH 分泌，刺激FSH 分泌，达到改善内分泌紊乱效果的目的[18]。 通过刺激内源性GnRH 释放，还能够有效诱发排卵，刺激卵泡对促性腺激素的敏感性。

综上所述， 采用达英-35 联合促排卵方案进行多囊卵巢综合征的治疗，能够改善疾病症状，达到抑制雄激素水平过高，改善LH 及FSH 水平，提升卵泡发育质量的效果。 可提升受孕率，获得较好的妊娠结局。