葛道群， 彭菊香， 卞丽艳

随着工伤和交通事故等高能量损伤导致的下肢严重创伤比例增加，伤肢多伴有创面污染严重、血管神经损伤、广泛的软组织损伤以及粉碎性骨折，当合并感染时不但加重了保肢的难度，而且带来了致命性的危险[1]，这对骨科医生而言是个重大挑战。嗜水气单胞菌(Aeromonashydrophila)是典型的人-兽-鱼共患病原菌，广泛分布于各种泥土和水中[2]。尽管目前关于嗜水气单胞菌感染人的病例记载较少，但还是发现，大多患者是通过伤口接触了被污染的水而感染[3]，且一旦发生，病情就发展迅猛，致残率高，病死率为33%～70%[4]，主要表现为急性坏死性软组织感染、肢体坏死、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、多器官衰竭以及感染性休克，需引起临床上的重视，同时，给予及时有效的护理显得更加重要。现将我院收治的3例下肢严重开放性创伤伴嗜水气单胞菌感染患者的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年6月至2019年10月，我院骨科收治了3例下肢严重开放性创伤伴有嗜水气单胞菌感染的患者，均为男性，年龄43～69岁，平均(57.33±13.20)岁，住院时间3～60 d。受伤原因均为车祸伤，急诊手术时间为5～10 h。入院时受伤情况：患者A，右小腿肌肉、软组织挫裂伤，右小腿胫前动脉挫裂伤，右小腿胫后动脉、胫神经挫裂伤，右胫腓骨开放性粉碎性骨折，右踝关节开放性脱位，右足内侧楔骨缺损，Gustilo-Anderson Ⅲ B型，损伤肢体严重程度评分(mangled extremity severity score，MESS)5分；患者B，右小腿大面积皮肤脱套伤，右胫腓骨开放性粉碎性骨折，右小腿多发肌肉挫裂伤，右下肢血管挫伤，Gustilo-Anderson Ⅲ A型，MESS 5分；患者C，右足毁损伤，全身多处皮擦伤，尿道损伤，Gustilo-Anderson Ⅲ C型，MESS 7分。3例患者伤口分泌物培养均示嗜水气单胞菌阳性。

1.2 治疗及转归

全身麻醉成功后，碘伏、双氧水反复冲洗伤口，予以右下肢根部绑扎止血带，常规消毒铺巾。以双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水反复冲洗创面，彻底清创，切除坏死组织，复位骨折，于外固定支架固定骨折，碘伏及生理盐水反复冲洗伤口后，减张缝合伤口，放置负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)封闭创面。术毕给予VSD引流管灌洗创面，抗炎、营养、补液等对症支持治疗。3例患者在术后3 d内均出现肌肉筋膜大面积坏死，合并发生感染性休克。立即急诊入手术室在全麻下行截肢术，患者B、C在术后6 d内有效控制了感染；患者A在术后1 d感染性休克加重，发生DIC，最终因病情危重放弃治疗。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情评估 目前国内关于嗜水气单胞菌感染致死的报道显示[5]，主要原因是早期未能明确病原体，当出现典型症状时肢体已发生严重坏死，因此准确判断在临床治疗上至关重要。嗜水气单胞菌为自然界中的正常共栖菌，长期以来对它的致病性未给予重视，可通过皮肤上的伤口接触水、污泥，或被鱼刺伤或咬伤而感染[6]。随着经济生活水平的提高，人们闲暇时光进行钓鱼、划船、游泳等水上游乐活动更加频繁，因此，询问患者有无水环境接触史就很有必要，特别是河水、淡水、死水、污泥。检查患者全身有无伤口，评估伤口损伤的情况，取伤口分泌物培养以明确感染病原体。本组3例患者均有下肢开放性创面，创面内及创面周缘可见石块、金属异物及土屑等大量污物残留，经分泌物培养均示嗜水气单胞菌感染。将患者安置于单人病房，所有物品专人专用，严格执行手卫生以免交叉感染。病房做好每日2次的开窗通风以及消毒，限制人员探视。

2.1.2 心理护理 嗜水气单胞菌感染后病情发展较迅猛，引起进行性致命性的危险，经积极救治后仍可能效果不满意[7]。本组患者在入院后均发生肢体坏死行截肢术，患者A在术后感染迅速蔓延至全身，出现了DIC。科内护士学习相关知识，增加对疾病的认识，根据病情的发展与转归给予针对性的护理观察和预见性护理；突如其来的严重创伤给患者带来了心理恐惧，经历多次手术，最终不得不截肢而保全生命，在整个治疗过程中均加强对患者的心理安抚，讲解感染嗜水气单胞菌的典型事例，树立医患共同合作战胜疾病的信心，如作为典型代表的病例食肉菌“吃掉”美国女生左腿事件。

2.1.3 术前准备 下肢严重创伤的患者入院时多伴有不同程度的休克，立即测量生命体征，给予保留导尿，开通2条静脉通路，以最快的速度扩容。采集相关标本行交叉配血试验，以及完善三大常规、大生化、凝血功能等检查。行X线和血管造影以明确骨折和血管损伤的情况。早期彻底清创以及准确切开引流，可有效控制嗜水气单胞菌感染的进展[8]。3例患者均合并严重的开放性软组织损伤以及粉碎性骨折，其中1例合并胫动脉损伤。做破伤风皮试后注射破伤风抗毒素，在生命体征平稳下协助医生行有效彻底清创+血管探查，外固定支架固定，创面VSD负压引流术。

2.2 术后护理

患者急诊清创时将感染的坏死组织及深筋膜彻底切除，若嗜水气单胞菌感染未得到有效清除，后期将进行反复多次清创，需将感染有效控制后，软组织条件好转再行骨折内固定治疗。早期使用外固定支架固定，可恢复严重损伤下肢的暂时固定作用，有利于对患肢皮肤的观察、翻身时患肢的搬动以及早期指导进行踝泵运动、足趾活动、直腿抬高等功能锻炼。使用软垫将患肢抬高促进静脉回流利于消肿。若患肢行血管修复术，术后早期避免过伸位。遵医嘱使用抗凝、抗痉挛、抗炎等药物，禁止吸烟，保证安静舒适的病房环境。本组3例患者术后均发生感染性休克，因此，患肢的护理是重点和难点，主要包括嗜水气单胞菌感染伤口、创面和皮肤这3个方面的护理。

2.2.1 嗜水气单胞菌感染伤口护理 嗜水气单胞菌感染主要由伤口局部向深部组织转移[9-10]，局部出现红斑、红肿、水肿、烧灼感及压痛等症状，伤口内可有浆液性或血性液体渗出，伴有恶臭味，触诊有捻发音，组织内因气体形成皮下气肿，颜色呈暗红色或土灰色，失去弹性、变黑坏死。3例患者伤口均有脓性分泌物，随着伤口内组织的液化坏死迅速累及全身多器官功能，患者A发生了DIC，提醒我们高度关注局部的同时更需高度关注全身的病情变化，耐心倾听患者主诉，将其安置于重症监护室，严密测量生命体征，密切观察意识、瞳孔、神志及面色，评估是否合并心、肺、脑、肾脏等功能损伤。注意全身皮肤黏膜有无出血情况，精确记录24 h出入量以及尿量、尿色的变化。定期监测凝血功能、血常规、肾功能等。该患者早期神志尚清楚，逐渐出现淡漠、烦躁不安，晚期血压下降，最后谵妄至昏迷。

2.2.2 嗜水气单胞菌感染创面护理 本组3例患者入院时，开放性伤口均见大量污泥，予大量碘伏溶液、生理盐水和双氧水反复清洗创面。嗜水气单胞菌喜侵犯肌肉筋膜等组织，易引起急性坏死性筋膜炎[11]。给予开放性清创术，彻底切除感染坏死组织，两根引流管大量冲洗创面。确保负压持续充分地冲洗引流，使得感染得到有效的控制，是疾病治疗的关键[12]。准确记录吸引的量、颜色、性状；保持有效负压吸引，敷料表面塌陷，膜下无液体积聚，吸引管敷料处出现管型，管道无脓液堵塞；向患者及家属宣教管道重要性及注意事项，避免出现引流管受压、扭曲、打折或脱落。VSD使创面成为一个密闭的环境，可有效隔绝与外界的感染，减少换药次数，促进创面组织的生长。密切观察创面生长的情况：当出现新鲜红润的创面说明组织生长情况较好；当出现发灰黑的创面说明创面坏死；当出现发白的创面说明血管栓塞。发现灰黑或发白创面时均立即报告医生。

2.2.3 嗜水气单胞菌感染皮肤护理 嗜水气单胞菌感染后早期症状不典型以及临床表现缺乏特异性，皮肤表面完好，但皮下已经发生严重的深筋膜及肌肉坏死[13]。因此把皮肤的颜色作为肢体血循环的观察指标缺乏特异性，需严格准确判断其他能够较好反映血液循环情况的指标。我科将皮温、皮肤颜色及弹性、动脉搏动强弱、末梢血氧饱和度、毛细血管充盈时间等5项内容制作成表格，每天每班护士准确记录并严格交接。辅助影像学检查判断，CT发现感染病灶的敏感度高，而MRI更能清楚显示出肌肉筋膜坏死的程度[14]。定期采集伤口分泌物监测，以便更好地掌握感染控制的情况。3例患者均患肢出现末梢发绀、皮温降低、毛细血管反应时间延长，及时报告了医生。因出现了大面积肌肉筋膜坏死，早期行截肢术。患者B、C在术后第6天分泌物培养转阴，于术后15 d内行植皮术，术后恢复良好；患者A术后诉右下肢剧烈疼痛，肢体高度肿胀，皮肤呈张力性水泡，发生了骨筋膜室综合征。嗜水气单胞菌分解组织中的物质产生大量气体，致使筋膜间室的压力不断增高，及时发现骨筋膜室综合征可阻止嗜水气单胞菌感染加重[15]。在切开减压术中见大部分肌肉和所有筋膜坏死，且伴有腐臭味。坏死性筋膜炎的病灶部位若有血管易发生血栓[16]，警惕减压后的患肢仍有剧烈疼痛感、无脉、感觉麻木、皮色苍白。护理观察上需准确鉴别，辅助血管超声判断。A患者未发生血栓，但由于合并严重的感染性休克，为了避免感染加重，早期行右大腿上段开放性截肢术，术后7 h感染迅速蔓延全身致病情出现危重。

2.3 营养支持

下肢发生严重开放性外伤合并嗜水气单胞菌感染，机体消耗量大，抵抗能力下降。所有护理操作严格遵循无菌观念，严格执行手卫生。全面评估患者的全身情况、BMI指数、创面生长的情况、住院期间进食的胃口及量、全身肢体活动度、精神状态等。根据以上情况，监测实验室检查指标，遵医嘱输注血液制品。饮食上指导进食高蛋白、高热量、易消化的食物。合理安排睡眠，保持皮肤清洁，每日2次口腔护理和会阴护理。患者B住院期间偶有食欲不佳，给予疾病健康宣教以及饮食指导后好转；患者C患有糖尿病多年，给予动态监测血糖，胰岛素注射液微泵静脉推注，控制血糖。请营养科指导合理饮食，调整营养配比，提高患者自身的免疫能力，促进伤口愈合。

2.4 感染性休克的救治

本组3例患者均合并发生感染性休克，给予心电监护，严密监测生命体征并注意神志的变化；每4 h测量体温1次，当体温超过38.5 ℃时，给予物理降温，必要时行药物降温；保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿衣被；严格遵医嘱按照每8 h静脉注射抗生素，加强抗感染治疗；气管插管呼吸机辅助呼吸，定时翻身拍背，雾化吸入辅助排痰；采集血标本监测血常规，观察生化等实验室检查指标的变化，保留导尿，密切观察尿色及尿量的变化；给予去甲肾上腺素微泵静脉推注升压、护胃药物预防应激性消化性溃疡、补充水电解质等抗休克治疗。本组患者经以上积极救治，患者B、C感染得到了有效控制且恢复良好。患者A出现了DIC，全身躯干花斑样改变、活化部分凝血活酶时间>150秒、血浆纤维蛋白原<0.2 g/L、血小板40×109/L，因病情危重家属要求放弃治疗，出院后死亡。