刘建梅

气管插管是抢救和治疗危重患者的重要手段，而非计划性拔管(unplanned extubation, UE)是重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者进行有创机械通气时的主要并发症之一[1]，是指患者在无拔管指征的情况下，在护理、治疗或搬运过程中故意将插管拔除或意外拔除[2]。对患者而言，可导致呼吸困难、气道损伤、喉部和气管水肿、再插管困难、医院获得性感染甚至死亡[3]。对家属而言，患者机械通气时间增加、在ICU停留时间延长、医疗费用负担加重、因病情变化而增加死亡威胁及预后的不确定性，对家属的心理造成破坏性影响，甚至持续数年[4-5]。UE也是一种严重的不良事件，威胁危重患者的安全，与更高的病死率、发病率和资源利用风险相关[6]。成人在危急情况下，如果正确识别风险因素并使用有效的预防策略，大多数UE就可以避免[7]。随着ICU患者存活率增高，降低UE的发生率也成了护理管理的重要目标[8]。本文对UE的现状、危险因素及防范措施进行论述，以促进临床上进一步提升对UE的认识，寻求有效防范措施，提高ICU患者的生存质量。

1 非计划性拔管的现状

欧美国家关于UE的研究始于20世纪80年代末90年代初，近年来，预防UE的研究也日益受到我国护理同仁的重视。2016年国家护理质控中心将UE发生率作为评价护理质量的一个敏感指标[9]。2019年美国医疗机构评审联合委员会和中国医院协会均将提升管路安全列入患者安全目标。UE是气管插管常见的严重并发症，在国内外UE发生率分别高达4%～26%[10]和1%～36%[11]，而其主要危害是再插管[12]，再插管率为1.8%～88%[13]。研究发现，UE发生后需再插管的患者具有更高的病死率[14]。

2 ICU非计划性拔管的危险因素

2.1 患者因素 患者自行拔管是UE的主要原因。研究发现，94.3%的UE是由患者引起的，其年龄、意识和镇静、心理状态、活动能力、约束情况、舒适度与疼痛等均是主要影响因素[15]。医学研究委员会肌肉力量量表显示，3级及以上肌力能主动抵抗重力运动。张萍等[16]研究结果显示，双上肢肌力>2级的患者均有自行拔管能力,对其不进行约束使UE风险增加3.11倍[17]。Ai等[18]研究结果显示，患者的年龄与UE的发生呈正比，尤其是躁动的男性患者；包芙蓉[19]的研究也印证了此观点，发生UE的94例患者，平均年龄68.6岁，其中男性占64.9%。随着我国步入老年化阶段，临床上男性老年患者增多，其中枢神经系统功能衰退，自我控制能力降低，呼吸代谢水平下降，致喉部对异物刺激的敏感度增加，更易引起UE。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)≥9分的患者是UE的高危人群[20]，由于疾病、警报、噪音、约束、ICU探视制度、爱与归属感缺乏、置管后因异物刺激、倾入性操作治疗等引起的疼痛和不适，导致患者出现谵妄或烦躁、认知混乱而增加UE的发生[21]。另外，由于患者文化差异及生理因素致其对气管插管感到恐惧、烦躁、悲伤或易怒，对管道的认知不足，不重视、不配合、耐受力差等均会增加UE的发生。

2.2 导管因素 气管导管作为异物滞留体内，其留置时间与置管部位、导管固定是否得当均会影响患者的耐受性和顺应性。相关研究表明，气管插管较气管切开舒适度差，导致UE发生的频率更高[22]；气管导管固定不当占UE的9.7%～43.7%[23]。插管天数越长、导管固定不当、异物刺激、倾入性操作治疗让患者感到烦躁、恐惧：如大量的痰液分泌需要定期吸出，降低了患者的耐受性；一旦缺乏有效的加热和加湿，黏稠的痰液就更增加了堵塞管道的机会；导管固定方法不正确，患者的分泌物致胶带固定不牢靠等使导管移位或脱出，从而导致UE的发生[24]。故除特殊固定装置外，较单纯固定方法而言，运用多种固定方式可提高导管固定效果，减少UE的发生。

2.3 医护人员因素 护士的工作年限、态度、经验、工作强度、风险意识、操作方法、医护合作、人力资源是否充足等均是UE的影响因素。相关研究显示，护士不在床边时常发生UE；护士∶患者<1∶3时，会增加护理人员工作量，常常在早班期间(清晨基础护理活动增多)、换班前后1 h内易缺乏对患者的监测，而夜班期间缺乏可见光，易导致护理人员评估不到位，使UE发生率增加[25]。由于ICU患者管道多，有研究表明，拥有不到5年ICU工作经验的护理人员在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时易引起气管插管被牵拉过度而脱出[26]。因此，护士年资低，专业知识和护理经验相对缺乏，对各类导管的评估能力不足，未落实导管交接班，对患者的意识镇静或约束措施处理不当，对导管安全预见性经验缺乏，较长的工作时间等均会增加出错风险，高度倦怠降低护士警惕性，从而增加UE的发生。

2.4 管理因素 人力资源是否充足，是否具备管路风险评估及固定标识，管路专项质控、护理操作及规范、应急预案、不良事件上报制度、全员培训及持续性质量改进是预防UE的管理因素[27]。王乙红等[28]研究显示，90%的不良事件不应归咎于医护本身，而是医院管理系统的缺失；通过采取加强护士规范化培训、完善并严格执行规章制度、加强科室规范化管理、加强对“重点人员”和“重点环节”的改进等可大大降低UE等不良事件的发生。张伟等[29]报道，通过成立项目管理小组，应用PDCA循环管理模式，采用针对性强的护理措施后，气管插管UE发生率由4.38%降至0.83%，超过预期目标值。

3 干预措施

3.1 加强教育培训和专项培训 成立管路管理小组，组织对相关人员的管路安全知识和技能培训，将其列为岗前培训和工作5年内护理人员的培训与考核内容，提高年轻护士预见性护理意识及认知能力。根据UE等不良事件的共性、个性化问题，从高危患者的识别、护理干预措施、不断更新标准化程序、合理镇静镇痛及加强保护性约束知识等相关培训，更新患者转运、翻身、口腔护理等的标准化程序，并把保护气管插管的意识融入到护理操作中，不断改进护理人员工作流程，加强责任心教育，以确保患者的安全。有研究发现，通过多学科诊疗和持续培训后，UE发生率可从6.82%减少至0.95%[30]。

3.2 多方协作 UE的发生与多种因素相关，包括患者的镇静、意识状态、心理状态、医护合作等，因此预防UE不仅是护理人员的职责，还应多方协作、综合预防，才能保证管路的安全。①与麻醉科制定合理镇静镇痛方案：研究表明[31]，给予接受重症监护和机械通气的患者合理镇静和镇痛，将促进撤机拔管流程。合理的镇静镇痛会改善他们的舒适度，减轻焦虑、躁动和谵妄，防止患者无意识行为对治疗产生的不良影响。②与医务处共同制定撤机拔管流程：掌握撤机拔管指征，鼓励患者及家属主动参与管路安全管理。除患者自行拔管外，导管自行脱落以及患者活动时的导管意外脱落发生率也较高，因此可在临床中评估约束工具、插管固定器等，列举其优缺点并及时反馈，减少因材料因素导致的拔管发生。研究证实，在标准化张力下，气管插管在使用胶带固定时平均缩回距离为3.4 cm，而在气管插管固定器固定时为0.3 cm[32]；使用胶带固定气管导管时，97%的患者经历了具有临床意义的气管插管移动(>1 cm)。③加强医护合作：对患者及其家属强化健康教育，置管前通过解剖模型的方式对管道留置目的、作用及保护方法进行讲解，切实落实管道宣教，并做成视频或PPT，通过多媒体、微信等方式供患者学习，强调置管的重要性及置管可能引起的不适，及时给予心理护理，并于置管后对其掌握情况进行评估。宣教内容反复多次进行，并持续改进宣教方式，从而改善其不重视管道保护及依从性差等情况，进而减少UE的发生。④与护理部制定UE不良事件应急处理措施：成立由护士长负责的UE不良事件处理小组，加强护士了解UE不良事件发生的危险因素、事件发生后上报流程，并落实后期召开会议开展原因分析、及时改进等应急处理行为。⑤与人力资源部合理制定人员分配方案：夜班拔管率高于白班，由于夜班巡视护士较少，无法密集地进行巡视，易出现UE，通过动态排班制度，结合患者人数对值班人数进行适当调整，加强高危患者的床边巡视，进而减少UE的发生。⑥与心理科制定ICU护士减压方案：由护士长组织，建立“科室心灵SPA交流群”，每天推送心理学相关学习资料、正念减压音频，全面评估ICU护士心理活动，以便更好地投入工作。

3.3 高风险人群管理 目前，关于气管插管风险评估，临床上尚没有一个全面的、统一的评估工具。调查显示，我国77.3%的二、三级医院对住院患者使用了自制的导管风险评估表，从患者的意识、年龄、配合程度、舒适度、活动能力、导管种类等方面进行[33]。根据评分划分危险度并采取个性化护理措施，高危、中危、低危分别采用红色、黄色、绿色导管标识，且在高危患者床尾悬挂“管路滑脱高风险”警示标识，防止UE的发生。针对存在意识障碍、烦躁不安、语言表达不清、术后麻醉未醒、对管路不耐受的患者在征得家属知情同意后采用针对性约束工具，Chang等[34]建议让患者的手与气管插管保持至少20 cm的距离，以防止意外拔管；对于活动受限的患者，注意将其肢体处于功能状态以保持舒适，最大限度地减轻不适感，实施个体化、专业化、针对性的护理措施。科室导管管理小组每周及时评估UE的高危因素并及时给出干预措施，检查安全措施及健康教育落实情况。

3.4 管路管理体系构建 医院将管路安全管理从院领导、医务处、护理部、感染管理科等各层面设置专人管理。构建基于持续性质量改进循环评价指标体系，有效预防UE，落实护理干预措施，反馈护理管理效果，通过持续质量改进减少ICU非计划性拔管的发生，提高整体护理质量。Kandil等[35]通过质量改进方法，成功地将UE发生率降低了75%，远低于国家基准。成立管路管理小组，通过建立预防UE风险评估体系，组织各学科专科护士针对各专科管道制定科学的、规范的管道维护及固定流程，装订成册供全院护士学习，并对全院护士进行培训。郑春玲等[36]应用失效模式与效应分析(FMEA)对UE成因进行分析，制订改进措施，优化护理方案，使得UE总发生率降为1.48%，低于对照组的5.11%。何冰杰等[37]通过使用集束化管理措施，降低了UE发生率。因此，医院对UE进行监测，定期组织培训与考核，建立管路管理信息预警系统，每月对UE的发生率进行统计，通过数据及时发现问题、确定改进措施，可以降低临床UE的发生。

4 小结

提升管路安全在2019年已被列为患者安全目标，发生UE，特别是需要重新插管的患者，其并发症较为严重，因此，识别并防范管路的危险因素，采取有效的防范措施，对于保证患者安全有着重要意义。在临床护理过程中应加强对ICU患者UE危险因素及预防措施的培训，通过学习新知识、新技术，严格掌握合理镇静镇痛、全面评估方法，并加强宣教及心理干预、合理排班降低ICU工作强度等，有效降低UE的发生。未来应注重构建个体化护理，探索多样化的关于UE危险因素的干预研究。目前，我国管路安全研究仍面临无统一、全面的风险评估表的窘境，因此，研制具有科学性、全面性、专业性的统一管路风险评估工具为临床UE的预防提供科学依据，这是亟待解决的问题。只有识别出高危患者，才能针对性地采取干预措施，避免对患者及家属造成身体和经济上的伤害，保障患者安全，提升护理质量。