胡晓林

解放军91922部队医院外科，海南省三亚市 572000

急性右下腹痛在急腹症患者中最多见，它是急性阑尾炎、盲肠穿孔、右侧输尿管结石、宫外孕等疾病共有的症状,特别是急性阑尾炎合并有邻近部位脏器(或组织)疾病的患者在诊治过程中误诊和漏诊的情况仍时有发生[1-2]，为提示临床医师在此类患者的诊断上应对临床资料进行综合分析，适当扩大鉴别诊断的病种范围，术中必须仔细进行腹腔探查，才可避免误诊和漏诊。现将笔者于南部战区海军第二医院外一科工作期间收治的1例盲肠化脓性炎症并穿孔伴发急性阑尾炎，术前漏诊盲肠穿孔的病例报道如下。

1 病例资料

患者男性，43岁，因“右下腹痛2d，加重伴发热5h”于2020年5月27日急诊以“急性阑尾炎”收住南部战区海军第二医院外一科。体格检查：体温(T):38.9℃，脉搏(P):93次/min,呼吸(R): 23次/min,血压(BP):100/46mmHg(1mmHg=0.133kPa)。由同事搀扶入病房，急性病容，对答如流，查体合作。腹平坦，腹壁未见曲张静脉，未见肠型蠕动波；肝脾肋缘下未触及，全腹未扪及明显包块；莫菲氏征(-)，右下腹腹肌紧张，压痛(+)、反跳痛(+)，结肠充气试验(+),腰大肌试验(-)，闭孔肌试验(-)；肝区及右侧肾区叩击痛(-)，腹部移动性浊音(-)；肠鸣音6～8次/min,未闻及气过水声。实验室及辅助检查：(1)血分析：WBC 18.59×109/L,GR# 15.80×109/L， GR 85.3%；C反应蛋白(CRP)17.6mg/L；新冠抗体IgM(-)，新冠抗体IgG(-)。(2)阑尾彩超(右下腹阑尾区扫查)：可探及范围30mm×9mm条状低回声，边界欠清，动态观察，其内未见明显蠕动，横切呈“类圆形”，探头加压试验阳性，CDFI:壁上可见少许点状血流信号。(3)盆腔螺旋CT平扫检查所见:阑尾增粗，浆膜面毛糙，周围腹膜增厚，肠管周围可见片状高密度影及小气泡影。印象：①粪石性阑尾炎、阑尾穿孔；②右下腹腹膜炎。入院诊断：急性阑尾炎，局限性腹膜炎，全身炎性反应综合征。入科后给予禁食水，补液抗炎、抗休克等治疗，同时完善急诊阑尾切除术的术前准备。术前检查未发现明显手术禁忌，于当日15:00在全麻下行急诊腔镜下阑尾切除术，术中探查肝、胆、胃、脾未见异常，发现右髂窝少量黄色脓液，回盲部肠管与侧腹膜粘连并固定。遂调整患者体位为头低脚高、左侧倾斜，无损伤抓钳拨开部分肠管，见盲肠周围有部分大网膜包裹，超声刀打开包裹部分，见阑尾近端被回盲部肠管、部分回肠及肠系膜包裹其中，远端有长约3.0cm部分露出，阑尾露出部分充血、稍肿胀，表面少量渗出物覆盖，吸尽右侧髂窝积液，超声刀分离回盲部肠管与侧腹膜间的粘连，见粘连之间有少量黄色脓液渗出，予以吸尽，分离粘连后充分暴露阑尾，用超声刀、吸引器锐性分离与钝性分离相结合，分离阑尾近端与肠管间的粘连直至阑尾根部，见阑尾轻度充血未穿孔，阑尾根部周围盲肠浆膜水肿增厚，距阑尾根部约2.0cm处盲肠有一凹陷状溃破口，破口边缘水肿并结构不规整，有少量黄白色黏稠脓液自凹陷处溢出，吸尽脓液可见直径约1.0cm类球形粪石嵌顿其中，考虑盲肠穿孔可能，遂转行常规剖腹探查术，取右侧旁腹直肌切口进腹，自凹陷状溃破口取出粪石，见盲肠壁穿孔处直径约1.0cm大小，口大底小呈漏斗状，局部肠壁水肿增厚，弯钳自破溃口探查可顺利进入肠腔内，证实为盲肠穿孔，遂行盲肠穿孔修补、阑尾切除及破溃口周围增厚组织活检术，右髂窝留置1根双套引流管，外接引流袋及胃肠减压器。术后予以禁食水、抗炎、补液及营养支持等治疗，引流管于术后第6天拔除，第7天开始逐步恢复进食水。术后病理检查证实盲肠化脓性炎症并穿孔、单纯性阑尾炎。患者于术后第10天出院，出院后随访12个月，预后良好。

2 讨论

2.1 漏诊误诊原因 病因的多样性、病情的复杂性和急性腹痛诊治的时效性要求是导致急性右下腹痛患者被误诊、漏诊的常见原因。

急性右下腹痛患者都有起病急、病情重、进展快的特点，诊治不当或不及时会导致严重并发症的发生。但引起右下腹痛的病因极其复杂，阑尾、输尿管、盲肠等脏器都在此互为毗邻；且相邻脏器疾病的临床特点也极为相似；相邻脏器还可能相继或同时发生病变。尽快处置急腹症的时效性要求又让接诊医师在病史采集和查体上无法详尽，全凭自己的经验来处置。

盲肠炎典型症状为右下腹痛和发热，可伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道刺激症状[3]。该病多为肠腔内粪石、异物等原因使肠腔变窄或梗阻，或由于多菌种大量繁殖所致。盲肠炎患者肠壁脓肿形成后破溃则盲肠穿孔。

本例盲肠化脓性炎症并穿孔伴发急性阑尾炎的患者，笔者在术中发现其盲肠穿孔小且有粪石嵌顿在穿孔处，所以从穿孔部位漏出的肠内容物量小且迅速被网膜包裹，故只表现为局限性腹膜刺激症状；该病例急性右下腹痛、发热等症状和右下腹局限性腹膜炎的体征同急性阑尾炎的临床特征高度吻合，这是本病例在术前漏诊盲肠穿孔的客观原因；院内B超诊断和CT报告均提示为急性阑尾炎；接诊时过度参考辅助检查报告和门诊的诊断结果；没有把少见病和可能并发的疾病纳入鉴别诊断，是此例患者术前漏诊盲肠穿孔的主观原因。

2.2 防范漏诊误诊的对策及措施

2.2.1 详细采集病史和系统全面的体格检查对防范漏诊和误诊极为重要。腹痛患者的病史既能提示查体的侧重点，还能结合体征来分析腹痛的演变过程。腹痛患者大多因疼痛而情绪紧张，接诊医生保持和善而又严谨的态度可缓解患者的焦虑情绪，有利于患者思路清晰地叙述完整的发病经过和腹痛的演变过程。体格检查要全面细致，既要把查体重点放在疼痛部位，还要留意整个腹部及全身体征的变化，对需要进行肛检及妇科检查的患者决不能省事漏检。

2.2.2 合理选择辅助检查项目。对急性右下腹痛患者可通过病史与查体来列出初步诊断和需鉴别的疾病，再选择检查项目来证实或排除需要鉴别的疾病。

文献研究表明急性阑尾炎在急腹症中所占比例最高[4]，因此在接诊急性右下腹痛的患者时应首先将此病列入初步诊断或鉴别诊断中。血分析中的白细胞计数、中性粒细胞百分比一直作为重要炎性指标被用于急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断[5]，因此，对右下腹痛的患者应常规进行血分析检查。

超声诊断具有操作简单、影像实时直观等诸多优点，是临床上被广泛应用的无创检查，它不仅可检出多种疾病类型，还能明确病变的部位、炎症的程度、病变波及范围以及病变与周围脏器的毗邻关系，在急性右下腹痛疾病鉴别诊断中具有重要意义，可将其作为此类患者的首选检查方式[6-7]。全面腹部超声诊断能够降低诊断急腹症的漏诊误诊发生率。

多层螺旋CT(MSCT)在临床上有扫描速度快、影像分辨率高等显著优势，当今已基本普及，MSCT能快速明确病灶位置及毗邻脏器的情况，既可避免漏诊及误诊的发生，还可给手术治疗提供术区位置[4,8]。

故急腹症患者应常规进行血分析和全面的腹部超声诊断，还可在等待其他检查结果的同时进行MSCT检查。

2.2.3 对急性右下腹痛患者的临床资料进行综合分析，适当扩大鉴别诊断病种范围。急腹症患者病情变化进展快，诊断时要认真分析患者的全部临床资料，应避免受他人诊断的影响而先入为主，也不能完全依赖仪器设备的检查报告，一定要缜密思考，综合分析，方能最大限度地避免漏诊和误诊。

腹痛最剧烈的部位往往是原发病灶所在的位置，诊断上应先考虑疼痛部位可能发生的常见病和多发病，初步诊断可以是一个或多个；鉴别诊断上还要考虑到少见病和并发疾病的可能，这样才能最大限度地避免漏诊和误诊。

术前诊断为阑尾炎而行手术治疗的患者，进腹后探查发现阑尾情况与患者症状体征不符时，一定要对阑尾附近脏器进行仔细探查，以便及时修正手术方案，避免漏诊和误诊。

结合本例患者来看，仔细的腹腔探查非常重要，该患者若术中没有仔细进行腹腔探查就不可能发现盲肠穿孔，而患者入院时已经有全身炎性综合征的表现，若术中仅行阑尾切除，则会因为盲肠穿孔的漏诊、漏治给患者造成严重后果。

2.2.4 有腹腔镜手术指征的患者应首选腹腔镜手术。腹腔镜已成为当今诊治急腹症的常用手段[9]，气腹的建立扩大了腹腔内的空间，给术者提供了清晰开阔的视野，方便术者对腹腔和盆腔进行充分细致地探查，能更好地防止漏诊和误诊的发生。本例患者在腹腔镜下发现阑尾炎症较轻，不足以导致脓性渗出，仔细探查腹腔后才发现了盲肠穿孔，及时明确了盲肠穿孔的诊断，避免漏诊而产生的严重不良后果；也为后面中转开腹的手术切口位置选择提供了直观的信息，避免了因探查手术切口位置不准确所造成的非必要损伤。

总之，导致急性右下腹痛误诊漏诊的原因极其复杂，只有在详细进行病史采集、系统的体格检查、合理选择辅助检查项目的基础上，综合分析患者全部临床资料后科学诊断，术中认真仔细地进行腹腔探查，方能最大限度地避免漏诊和误诊的发生。