邓 华，黄朝友，杨 义，张园园，陆丽兰

(1.成都市第二人民医院泌尿外科，四川成都 610017；2.成都中医药大学管理学院，四川成都 611137；3.成都市第二人民医院影像科，四川成都 610017)

近30年来，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国成年居民超重肥胖率超过50%，6～17岁的儿童青少年接近20%，6岁以下的儿童达到10%，预示着未来肥胖相关疾病负担将继续加重[1]。有研究发现，内脏性肥胖会增加泌尿系结石形成的风险，但是能否通过减少内脏脂肪组织来预防泌尿系结石却并未得到证实[2-3]。相反，许多减轻体质量的方法反而会增加结石形成的风险[3-4]。这说明内脏型肥胖与泌尿系结石的关系仍存在不确定性，其原因可能是内脏型肥胖对不同类型结石形成的影响并不相同。因此，我们对基于CT测定的内脏脂肪指数与结石类型进行相关性分析，以验证内脏型肥胖在结石形成中的确切作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料经本院医学伦理委员会批准，回顾性分析2015—2020年在成都市第二人民医院进行结石成分分析的上尿路结石成年患者717例，获取腹部CT影像学资料等相关病例信息。其中344例经肾镜手术取得，310例经输尿管镜手术取得，6例经腹腔镜手术取得，36例经冲击波碎石治疗后排出，21例经药物治疗后排出。

1.2 结石成分分析方法及腹部脂肪面积测定方法使用傅里叶变换红外光谱自动分析系统进行结石成分分析。打开患者第3腰椎(L3)横突断层扫描的CT图像，应用sliceOmatic 5.0科研图像处理软件，设置人体组织阈值范围：皮下脂肪组织(-30～-190 Hu)、内脏脂肪组织(-150～-50 Hu)、肌间脂肪组织(-30～-190 Hu)，使用ABACS模块进行组织分割后分别测定肌间脂肪面积、内脏脂肪面积和皮下脂肪面积(图1)。

图1 第3腰椎CT图像的脂肪面积测定(绿色：肌间脂肪组织；黄色：内脏脂肪组织；蓝色：皮下脂肪组织)

1.3 研究方法根据结石成分分析结果对结石患者进行分组：①单纯草酸钙结石组(仅含有草酸钙)；②磷酸钙结石组(含有任何比例的碳酸磷灰石，其他成分为草酸钙)；③尿酸结石组(含有任何比例的无水尿酸，其他成分为草酸钙)；④其他成分组(含有任何比例的其他成分)。患者的肌间脂肪面积、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积按照身高的平方标准化处理为：肌间脂肪指数(cm2/m2)、内脏脂肪指数(cm2/m2)、皮下脂肪指数(cm2/m2)。以中位数为界，将脂肪指数划分为高(>中位数)和低(≤中位数)。患者的年龄按世界卫生组织标准划分为青年(18～44岁)、中年(45～59岁)和老年(≥60岁)。对不同结石类型患者的性别、年龄、高血压糖尿病患病情况、结石复发情况、身体质量指数(body mass index，BMI)、肌间脂肪指数、内脏脂肪指数、皮下脂肪指数进行分析比较。

2 结 果

2.1 结石患者基本信息及结石构成717例结石患者中，男性499例(69.6%)，女性218例(30.4%)。年龄最小18岁，最大88岁，平均(50.27±13.58)岁，青年、中年和老年患者分别为235例(32.7%)、288例(40.2%)和194例(27.1%)。高血压和糖尿病患者分别为167例(23.3%)和91例(12.7%)。复发患者168例(23.5%)。正常、消瘦、超重和肥胖患者分别为333例(46.4%)、12例(1.7%)、279例(38.9%)和93例(13.0%)。单纯草酸钙结石380例(53.0%)、磷酸钙结石285例(39.7%)、尿酸结石36例(5.0%)、其他结石16例(2.2%)。

2.2 结石类型影响因素的单因素分析结果不同结石类型患者的年龄和内脏脂肪指数有统计学差异(P<0.05)，不同结石类型患者的性别、高血压及糖尿病患病情况、结石复发情况、身体质量指数(body mass index，BMI)、肌间脂肪指数和皮下脂肪指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 结石类型一般影响因素单因素分析结果 [例(%)]

续表1

表2 结石类型与脂肪指数关系的单因素分析结果

表2 结石类型与脂肪指数关系的单因素分析结果

影响因素结石类型单纯草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石其他结石F值P值肌间脂肪指数2.16±0.992.08±0.982.16±0.962.01±1.020.4650.707内脏脂肪指数54.07±24.5647.25±24.8356.15±23.1243.81±25.275.1280.002皮下脂肪指数51.1±23.8549.8±23.9253.94±19.3746.87±26.050.5340.659

2.3 结石类型影响因素的多因素分析结果以单纯草酸钙结石为参照类型，与老年患者相比，磷酸钙结石更常见于青年(OR=1.78,95%CI:1.18～2.69，P=0.01)和中年(OR=1.52,95%CI:1.02～2.26，P=0.04)患者，尿酸结石较少见于青年(OR=0.27,95%CI:0.10～0.77，P=0.01)患者；与高内脏脂肪指数患者相比，磷酸钙结石更常见于低内脏脂肪指数患者(OR=1.58,95%CI: 1.16～2.16，P<0.01)，见图2。

图2 结石类型影响因素多分类logistic回归分析结果

3 讨 论

泌尿系结石与许多代谢性疾病密切相关[5]。有研究表明，血清甘油三酯水平是影响泌尿系结石类型的独立危险因素，高甘油三酯血症对不同类型泌尿系结石形成的影响程度不同[6]。循环中甘油三酯水平增高常伴随脂肪异位沉积于内脏、骨骼肌等，从而改变人体脂肪的分布。目前研究已经认识到脂肪分布模式是许多疾病的独立危险因素，故有学者提出内脏型肥胖和内脏脂肪指数的概念。与传统指标相比，内脏脂肪指数能更好地预测心血管疾病、代谢综合征及糖尿病的发生[7]。

内脏型肥胖有多种定义标准，一般认为通过腹部CT图像测定内脏脂肪面积最为可靠。自POPURI[8]2015年发表针对轴向CT的基于有限元法自动分割骨骼肌组织的图像处理技术后，对医学诊断中获得的CT图像进行二次分析逐渐成为评估患者身体成分的一种首选方法[9]。既往对腹部脂肪面积的测定多选取脐平面CT图像进行分析，但脐平面在不同患者中的位置差异较大；目前研究多选取第3腰椎(L3)CT图像进行分析，故本研究也选取第3腰椎(L3)CT图像进行腹部脂肪面积的测定。

研究发现，内脏型肥胖会导致游离脂肪酸释放增加，使进入循环的脂肪因子分泌受损，引起胰岛素信号转导障碍，导致胰岛素抵抗的发生[10]。而胰岛素抵抗会导致尿液的酸化[11]。LEE[12]认为，低pH尿是腹型肥胖的重要代谢特点。尿液pH值降低，会减少磷酸钙结晶的沉积，所以理论上内脏型肥胖患者患磷酸钙结石的风险会降低，与本研究的结论相同。尿液pH值降低，会导致尿酸结晶的沉积，所以理论上内脏型肥胖患者患尿酸结石的风险会增加。但本研究中，尿酸结石患者与单纯草酸钙结石患者的内脏脂肪指数差异并无统计学意义，即内脏型肥胖患者患尿酸结石的风险并不比患单纯草酸钙结石的风险增加。

因为本研究中尿酸结石数量较少(5%)，所以我们将纯尿酸结石和尿酸/草酸钙混合结石均纳入尿酸结石组。TRINCHIERI等[13]发现，虽然尿酸/草酸钙混合结石患者与纯尿酸结石患者在尿液pH值上无明显差异，但是尿酸/草酸钙混合结石患者的BMI明显低于纯尿酸结石患者。FRIEDLANDER等[14]发现，尿酸/草酸钙混合结石的代谢特点介于单纯草酸钙结石和纯尿酸结石之间；尿酸/草酸钙混合结石的尿液pH值比单纯草酸钙结石低，比纯尿酸结石高，但更接近于纯尿酸结石。由于本研究是将纯尿酸结石和尿酸/草酸钙混合结石作为一个整体进行研究，故内脏性肥胖患者患纯尿酸结石和尿酸/草酸钙混合结石的风险是否不同，还需要积累更多的病例进行验证。

另一方面，年龄仍然是结石类型的独立影响因素，这与笔者前期研究结论相同[6,15]。磷酸钙晶体比草酸钙晶体和尿酸晶体的沉淀速度更快；所以理论上磷酸钙结石比单纯草酸钙结石和尿酸结石的发病年龄更早。随着年龄增加，肾功能的逐渐下降会导致尿液pH值逐渐降低，所以理论上尿酸结石的发病年龄更晚。

综上所述，内脏性肥胖患者的结石类型以单纯草酸钙结石为主，内脏型肥胖并不会单独增加尿酸结石形成的风险，但是会减少磷酸钙结石形成的风险。磷酸钙结石、单纯草酸钙结石、尿酸结石的发病年龄逐渐增加。本研究为单中心、回顾性研究，样本量不足尤其是尿酸结石例数较少，可能导致结论的误差，这有待于多中心、大样本数据资料进一步研究。