阮银芳 潘敏芳 温晓雪 金璐宁 景蓓蓓 余 虹 罗 聪

1.中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）肝胆胰胃肿瘤内科，浙江杭州 310022；2.中国科学院基础医学与肿瘤研究所，浙江杭州 310022

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，国际癌症研究机构公布的数据显示，2020 年全球结直肠癌新增193.16 万人，死亡93.52 万人，结直肠癌已成为全球高发恶性肿瘤，男性发病率为第3 位、女性发病率为第2 位，发达国家较发展中国家发病率更高[1]。研究表明，我国的癌症谱正从发展中国家向发达国家转变，结直肠癌发病率逐年升高[2]。结直肠癌发病较隐匿，据流行病学报道，超过50%的患者初次确诊已失去了手术切除的机会[3]，即使患者行根治性手术，复发率仍高达50%～80%，需要辅助化疗提高总体存活率[4]。化疗作为目前治疗肿瘤的重要手段之一，患者在化疗过程中往往出现一系列不良反应，如恶心呕吐、免疫功能下降、骨髓抑制等[5]，其中最常见不良反应是恶心呕吐，被称为化疗相关性不良反应（chemotherapy–induced nausea and vomiting，CINV）。CINV 不仅使患者食欲下降、营养不良，还严重降低患者的生活质量[6]，影响患者的治疗依从性。为了缓解患者CINV，改善生活质量，提升护理满意度，由医院医务科牵头，共同构建医、护、药、信息团队，开发微信小程序系统，从患者入院到出院全程无缝隙评估、干预、评价、追踪患者化疗不良反应情况，有效管理CINV，提高化疗患者生活质量及对医务人员的满意度，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用非同期对照研究设计，选取2018 年10 月至2019 年12 月在中国科学院大学附属肿瘤医院化疗的结直肠癌患者200 例，2018 年10 月至2019 年5 月，采用传统纸质问卷随访，发放纸质问卷162 份，以回收有效问卷100 份患者作为对照组，断档2019 年8 月至12 月，采用微信小程序随访，系统推送问卷124 例，以回收有效问卷100 份患者作为观察组。纳入标准：①经病理证实为结直肠癌；②化疗方案中均有中致吐或高致吐化疗药物；（3）卡氏评分≥70 分；④精神系统正常，意识清晰[7]；⑤年龄≤70 岁。排除标准：①意识障碍，有阅读或理解障碍；②有脑转移，合并其他肿瘤或肠梗阻；③患有引起恶心呕吐的其他消化道及心脑血管疾病。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经中国科学院大学附属肿瘤医院医学伦理委员会批准[伦理学审批号：IRB-2020-284号（科）]，所有患者及家属知情同意。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法

对照组实施常规护理，即化疗前、化疗中、化疗后宣教相关注意事项，化疗中监测生命体征变化，发现异常及时处理，出院前教会患者正确识别CINV，根据化疗24h 内及24h 后发生的恶心、呕吐情况正确填写纸质随访问卷，再次入院治疗时将问卷带回，护士将问卷结果录入电脑并进行双人核对，医生根据问卷结果评估镇吐效果。

观察组使用微信小程序系统，系统分为患者端、医师端和后端逻辑3 部分，通过该系统可对化疗患者从入院到出院全程无缝隙评估、干预、评价、追踪患者化疗不良反应情况，实现患者“在院–离院–再院”的CINV 闭环管理。具体操作如下。①患者化疗期间完成微信小程序注册，在化疗前、化疗中、化疗后常规宣教相关注意事项，化疗中监测生命体征变化，发现异常及时处理，出院前教会患者正确识别CINV 并让患者及家属使用微信小程序，填写患者住院号、姓名、性别、年龄、医疗组、联系方式等信息，完成小程序账号注册。②出院后正确填写微信小程序，化疗结束后，医生端主动触发无呕问卷，每日由后端主推送问卷至化疗结束后第3 天，患者化疗后24h 开始收到后端推送问卷，根据恶心、呕吐发生情况正确填写并提交，根据患者不良反应的严重程度，微信小程序联合医院心理科、营养科、中医科等科室，实时给予云端治疗指导，患者在家就可以接受到医生给的建议和治疗，对恶心、呕吐严重者或未填写问卷患者，医生通过医生端不良事件反馈情况后，通过私信进行指导干预。③根据微信小程序问卷填写结果制定镇吐方案。患者再次入院时，医生可导出患者微信小程序问卷结果评估镇吐效果，见图1。

图1 微信小程序系统界面示意

1.3 评价标准

参考4.0 版美国国家癌症研究所通用不良事件评价标准[8]，恶心分为3 级，0 级：无症状；1 级：食欲降低，可正常进食；2 级：经口进食减少，无明显体质量下降，无脱水或营养不良；3 级：经口摄入能量或水不足，需鼻饲、静脉营养或住院治疗。呕吐分为5 级，0 级：无症状；1 级：24h 内发生1～2次（至少间隔5min）；2 级：24h 时内发生3～5 次（至少间隔5min）；3 级24h 内发生≥6 次（至少间隔5min），需鼻饲、静脉营养或住院治疗；4 级：危及生命，需紧急处理；5 级：死亡。

护理满意度采用自制的满意度调查表进行评价，分为非常满意、比较满意、一般满意和不满意。护理总满意度=（非常满意+比较满意+一般满意）例数/总例数×100%[9]。因样本量限制，数据分析时将调查结果分为3 级进行分析，将“非常满意”及“比较满意”列为“满意”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗后恶心、呕吐的发生情况比较

化疗后，对照组患者恶心、呕吐的发生率高于观察组，两组患者化疗急性恶心呕吐、迟发性恶心呕吐情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者化疗后恶心呕吐发生情况比较[n（%）]

2.2 满意度比较

观察组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.640，P<0.01），见表3。

表3 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 微信小程序随访系统提高了随访的及时性、准确性

本研究调查结果显示，对照组的问卷回收率为61.7%，观察组的问卷回收率为80.6%，通过微信小程序随访后患者填写问卷的依从性明显提高，对照组患者恶心呕吐的发生率高于观察组，两组患者化疗急性恶心、呕吐，迟发性恶心、呕吐情况比较，差异有统计学意义。根据NCCN 指南[10]将化疗药物分为高度致吐风险、中度致吐风险、低度致吐风险及轻度致吐风险4 个等级，CINV 是肿瘤化疗患者常见的不良反应之一，会导致患者食欲下降、营养不良、骨髓抑制及肝肾功能受损，频繁的呕吐可使患者循环血量不足影响其肾功能[11]，最终影响患者的生活质量及治疗的依从性。研究显示，CINV 的发生与患者的个人因素及治疗方案有关，个人因素包括年龄、性别、饮酒史、晕动症、孕期呕吐史、焦虑、预期性呕吐等；治疗方案包括化疗方案、给药剂量、给药途径、是否联合其他致吐性药物、是否联合放疗等[12-16]。虽然在化疗前通常会应用相关药物来缓解不良反应，但仍有近2/3 的患者会发生不同程度的恶心呕吐[17]，其中延迟性恶心的发生率最高、程度最重，是目前难以解决的临床问题[18]。但临床工作中由于床位周转快、患者在院时间短，患者化疗结束后当天或次日都会出院，延迟性恶心、呕吐往往在家中出现，增加了临床CINV 管理的难度。为有效管理CINV，患者出院后CINV 随访尤为重要，CINV正确记录可为患者制定个体化的镇吐方案，有助于预防和改善恶心、呕吐的发生。本研究结果显示，传统纸质随访比微信小程序随访的恶心、呕吐发生率低，主要原因为2018 年10 月至2019 年5 月通过发放随访问卷进行随访，患者出院后1 周由责任护士电话询问CINV 发生及问卷填写情况，大部分患者未及时填写纸质版随访问卷，在责任护士电话随访提醒后才进行填写，也有部分患者等入院回收问卷时才开始回忆式填写问卷。纸质问卷无法做到闭环管理，对CINV 填写缺乏及时性、准确性及真实性；2019 年10 月至12 月通过微信小程序随访，患者化疗出院后24h 开始由微信小程序后端推送问卷直至化疗结束后第3 天，患者根据恶心呕吐发生情况正确填写并提交问卷，系统设置内容未填写完整则无法提交。根据患者不良反应的严重程度，微信小程序可实时给予云端治疗指导，医生端可随时查看问卷填写情况，每个医疗组都建立自己的医患微信群，对未填写的患者及时进行群内提醒，没有回复的患者再进行电话随访提醒，保证了问卷填写的及时性、完整性，微信小程序将CINV 随访做到了闭环管理，因此出现传统纸质随访恶心、呕吐发生率较微信小程序随访恶心、呕吐发生率低。

3.2 微信小程序随访提高了患者对医护的满意度

本研究结果显示，观察组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义。王磊等[19]对化疗相关性恶心、呕吐管理手机应用程序需求的调查显示，化疗患者对基于智能手机的CINV 管理应用程序总体需求程度较高，患者希望在化疗间隙期仍能得到专业医疗人员的建议与指导。本研究以微信小程序为媒介，为医、护、患搭建了一条实时、便捷、有效的沟通方式，患者通过微信小程序患者端每日记录CINV 发生情况，系统根据患者不良反应的严重程度，实时给予云端治疗指导，患者在家就可以接受到医生给的建议和治疗，医务人员可在微信小程序医生端动态观察患者的CINV 状况，对CINV 严重患者随时通过私信进行指导干预，减轻患者痛苦，提高患者化疗后的生活质量及化疗依从性，提高患者对医护的信赖度、满意度。

随着信息时代的到来，现代化医疗技术将信息技术融入医疗领域，利用微信小程序进行随访管理，让医、护、患之间的交流更简单紧密，医护可随时动态了解患者居家的CINV 发生情况，患者对回家后出现的不适反应也可通过微信群询问，医护可及时进行指导干预。对于使用微信小程序有困难或不会使用智能手机的老年人仍使用纸质随访，出院小结上会写上医护办公室电话，有问题可随时电话联系，从而使得患者对医护人员更加信任，提高患者对医护人员的满意度。由于本次研究开展局限于一个科室，研究样本量较少，调查结果可能存在一定的偏倚，现医院研发团队已将微信小程序系统与电子病历系统结合进行院内应用，后续将我们将继续加大样本量进一步研究。