徐彬彬 罗 琪 吴蓉蓉 卢寨娥

宁波市妇女儿童医院产科，浙江宁波 315012

会阴损伤是阴道分娩时胎头下降压迫会阴组织，形成超负荷拉伸膨胀，压力过大使会阴组织发生水肿、紧张、弹性差，从而导致肌肉及会阴皮肤黏膜撕裂[1]，包括自发性会阴撕裂伤和会阴手术切开损伤[2]。据报道，美国仅有9.6%顺产妇女未发生会阴损伤[3]，英国超过85%的顺产妇女有不同程度的会阴损伤[4]；会阴切开是我国最常见的助产技术，部分地区会阴侧切率高达49%[5]，是当前引起会阴损伤的主要原因。各国学者曾构建会阴损伤的预测模型，但因国内外文化、助产习惯、肛门括约肌损伤的发生率不同，借鉴意义有限[6,7]。国内研究也尝试建立会阴评估系统和预测模型，但在动态的分娩过程中，涉及的影响因素需要不断重新评估[8,9]，临床操作困难。本研究旨在通过测量阴道分娩时的会阴压力等影响因素，构建会阴损伤的预测模型，为助产士在临床中预测会阴损伤提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选取2020 年8 月至2020 年11 月在宁波市妇女儿童医院顺产初产妇360 例，按照损伤程度，分为会阴轻度损伤组（n=245）和会阴重度损伤组（n=115）。纳入标准：①孕周37～42 周；②首次头位单胎妊娠。排除标准：①行器械助产者；②确诊胎儿宫内窘迫者需会阴切开者；③要求会阴切开者；④产前已有会阴损伤者；⑤无法进行有效沟通者及配合者；⑥胎儿异常需引产者；⑦合并内外科疾病需缩短产程者；⑧宫缩无效需干预者。所有研究对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书。本研究经宁波市妇女儿童医院伦理委员会审批通过（伦理学审批号：EC2020–059）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 以国内外预防会阴撕裂伤的处理指南和决策预测模型[8,10]为基础，中文以“会阴损伤、会阴切开术、会阴撕裂伤、产科肛门括约肌损伤”和“影响因素”“预测”，英文以“perineum，perinea，perinea laceration，perineal injury，perineum tearing，laceration of perineum，obstetrical analsphincter injury”作为检索词，通过中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）和PubMed、Ebsco、Springer 等数据库进行系统检索，梳理得出影响因素21 项。选择浙江省内5 名助产专家对影响因素初稿进行评议，结合工作实际，将临床中无法动态测量及客观评价的会阴体长度、会阴弹性、会阴颜色、会阴体厚度、会阴水肿进行剔除，添加会阴压力；入选标准中剔除孕周、产次、宫缩情况、阴道器械助产、使用药物引产、会阴皮肤裂伤、处女膜裂伤、阴道裂伤、胎方位、产妇配合程度10 项因素。最终纳入的7 项影响因素为初产妇年龄、产前体质量指数、是否镇痛分娩、第二产程时长、胎儿估计体质量、会阴压力、助产士工作经验。

1.2.2 初产妇阴道分娩时会阴压力的测量 本研究中接产者接受统一的操作培训及考核。研究对象均接受双侧阴部神经阻滞麻醉，但未使用会阴热敷、会阴按摩等操作。在接产时研究对象为仰卧位，第二产程胎头下降到坐骨棘平面下3cm 时，助产士在宫缩间歇期擦去阴道分泌物后，将柔性薄膜压力传感器固定于胎头和会阴壁之间，位点为肛门裂孔上方的阴道壁对应位置；当胎头压迫时，通过压力检测模块测量显示实时压力值，并将结果以100ms/次的频率传输到电脑；待分娩结束后，对所测的压力值进行排序，获得的最大压力值即为该研究对象的会阴压力。

1.2.3 资料收集 在研究开始前，对参与的助产士进行统一的选择性会阴切开技巧培训及考核，并接受薄膜压力感受器及软件使用方法的培训；压力测量过程回避接产助产士；整个研究过程由专门质量控制人员进行质量控制。初产妇年龄、产前体质量指数、是否镇痛分娩、第二产程时长、会阴压力、会阴损伤程度来源于病历记录，胎儿估计体质量为分娩前3d 胎儿B 超测量后估算体质量。其中助产士经验≥3 年为高年资助产士；助产士经验<3 年为低年资助产士。

1.3 会阴损伤程度的判断标准

会阴撕裂的分级参照美国妇产科医师学会《阴道分娩产科裂伤的预防和管理指南》[10]，由助产士/医生通过目测和触诊评估，诊断不明确时使用B 超协助。其中会阴裂伤Ⅲ度、会阴裂伤Ⅳ度或为避免发生会阴Ⅲ度以上的损伤而实施的选择性会阴侧切的产妇为会阴重度损伤组；会阴未破、会阴裂伤Ⅰ度、会阴裂伤Ⅱ度的产妇为会阴轻度损伤组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理分析。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位间距[M（Q1，Q3）]描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Logistic回归分析方程构建初产妇会阴损伤的预测模型，应用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积来分析该模型的约登指数、最佳界值，评价预测工具的准确度，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入初产妇360 例。中轻度会阴损伤组245 例，其中会阴未破8 例，会阴Ⅰ度裂伤203 例，会阴Ⅱ度裂伤34 例；重度会阴损伤组115 例，其中会阴侧切合并会阴Ⅲ度裂伤2 例，会阴侧切113 例。

2.2 阴道分娩时会阴损伤影响因素的单因素分析

比较两组初产妇的产前体质量指数、是否镇痛分娩、第二产程时长、会阴压力、胎儿估计体质量、接生助产士经验，会阴轻度损伤组均优于会阴重度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组初产妇年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 初产妇阴道分娩时会阴损伤影响因素的单因素分析

2.3 初产妇阴道分娩时会阴损伤的影响因素的多因素分析

根据单因素分析，将有统计学意义的6 个影响因素作为自变量，以初产妇是否发生重度会阴损伤作为因变量，轻度会阴损伤赋值为0，重度会阴损伤赋值为1；产前体质量指数、第二产程时长、会阴压力原值代入；助产士经验≤3 年赋值为0，助产士经验>3 年赋值为1；未镇痛分娩赋值为0，镇痛分娩赋值为1；胎儿估计体质量<3000g 赋值为0，胎儿估计体质量3000～3500g 赋值为1，胎儿估计体质量3501～4000g 赋值为2，胎儿估计体质量>4000g 赋值为3。Logistic 多因素回归结果显示，助产士经验、第二产程时长、会阴压力是初产妇阴道分娩时发生重度会阴损伤的影响因素，见表2。最终得到的模型公式为：LogP=–13.807–1.038×助产士经验+0.026×第二产程时间+0.912×会阴压力。

表2 初产妇阴道分娩时会阴损伤影响因素的Logistic 回归分析

2.4 初产妇阴道分娩时会阴损伤预测模型效果分析

本研究采用ROC 曲线检验模型的预测能力，以约登指数最大值所对应的点为预测模型的最佳界值。测得约登指数最大值为0.654，模型最佳界值为0.352，敏感度为0.809，特异性为0.845，ROC 曲线下面积为0.906，95%置信区间（confidence interval，CI）：0.876～0.937，说明会阴损伤预测模型的效果较理想。会阴损伤预测模型及各影响因素（连续变量）的ROC 曲线见图1，各连续变量的最佳界值、约登指数、敏感度、特异性、ROC 曲线下面积、95%CI见表3。

表3 各连续变量最佳界值

图1 会阴损伤预测模型及各影响因素（连续变量）的ROC 曲线

2.5 应用模型预测初产妇会阴损伤的效果验证

以本模型最佳界值0.352 作为临界点，模型预测的会阴轻度损伤和重度损伤初产妇数量均高于实际会阴结局，见表4。阴性预测值=225/(225+6)×100%=97.40%；阳性预测值=109/(109+20)×100%=84.50%。

表4 本模型预测初产妇会阴损伤效果（n，例）

3 讨论

为减少不必要的会阴损伤，我国的助产模式已由会阴常规切开转变为选择性切开，目前初产妇阴道分娩会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤的发生率为0.5%～5.9%，会阴切开率为41.70%[11]。本研究中初产妇会阴重度损伤率为31.94%，低于当前全国平均值，对会阴损伤发生率高的地区以及缺乏足够分娩经验的助产士具有一定的借鉴意义，可为低年资助产士或实习生提供培训参考。

会阴压力是阴道分娩时胎头对会阴组织的挤压，压力越大，组织损伤的可能性越大。本研究结果显示，会阴压力ROC 曲线下面积为0.878，敏感度为0.826，特异性为0.784，预测价值较高，是本模型中主要的预测因子。临床助产士需要权衡会阴压力与会阴损伤的关系，避免因主观误判导致不必要的会阴损伤。会阴压力的最佳界值为13.37kg，提示当会阴压力>13.37kg 时，发生重度损伤的可能性较大，需予以重视。第二产程时长的ROC 曲线下面积为0.720，敏感度为0.565，特异性为0.784，是较好的预测因子。研究显示，当第二产程时长超过61.5min时，会阴容易出现水肿、紧张、弹性变差，影响会阴结局[12]。在本研究中，助产经验>3 年者为会阴损伤的保护性因素，可能与当前阴道助产中的评估和决策多依赖于助产士的主观判断有关[13]，高年资助产士专业技能水平相对稳定，能够较好地把控接产过程；低年资助产士经验和信心不足，为避免肛门括约肌损伤而过度使用会阴切开有关。产前体质量指数、镇痛分娩、胎儿估计体质量对初产妇阴道分娩时会阴损伤的发生差异有统计学意义。可能与体质量较大的产妇自身脂肪比重较高、会阴组织的阻力相对较大有关；在临床工作中，当助产士预计胎儿估计体重过大时，为了避免严重的会阴撕裂伤，选择会阴切开的概率也会相应增加；镇痛分娩对会阴损伤程度有影响可能与麻醉后第二产程相对较长，会阴受压时间延长有关，从而导致会阴损伤发生的可能性增加。

综上所述，本模型为临床工作提供更客观的监测手段和依据，协助临床助产士进行决策和判断。当预测值>0.352 时，会阴重度裂伤的发生概率较高，接产助产士应引起重视，采取措施缩短产程时间，适时降低会阴压力，充分保护会阴，并寻求经验丰富的助产士或医生予以帮助，从而减少初产妇的会阴损伤，保障母婴安全。但本研究选取的影响因素有限，且最终发生会阴Ⅲ度以上损伤的样本量小，可能存在结果偏倚，后续需实施多中心大样本的实验以验证预测能力。