董本轩，石晓旭，马增文

1.鹤壁市中医院，河南鹤壁 458000；2.青海大学研究生院，青海西宁 810016

糖尿病是一类以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征，其发病是由于遗传和环境两个因素共同作用而造成的，近年来已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题［1］。根据最新的调查研究结果显示［2-3］，随着我国经济水平的不断提高，人民生活质量的不断改善，糖尿病的发病率也在不断提升，而我国目前的糖尿病患病率高达近13%，糖尿病早期患病率更是超过35%。因糖尿病所引起的一系列并发症严重的威胁着糖尿病患者的生命健康［4］。糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病患者常见的急性并发症,该病起病急、发展快、病情重、死亡率高,是造成糖尿病患者死亡的主要原因［5-6］，随着糖尿病患病率的升高糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发病率也有逐渐升高的趋势［7］。DKA作为临床上最常见的酮症酸中毒（KA）类型，其与机体血糖的高低无直接关系，血糖可以表现为低血糖、高血糖或者是正常血糖［8］。由于部分患者存在糖尿病病史以及其它各种病因导致的酮症酸中毒在生理病理方面很难区分，患者的临床救治就会变得非常复杂，临床上极易造成对糖尿病酮症酸中毒疾病产生误诊的情况，从而不恰当地应用胰岛素治疗而导致低血糖及其它严重后果［9-10］。另外，糖尿病酮症酸中毒本身在临床中的表现就复杂多样，缺乏特异性，常被诱发因素掩盖，临床容易被误诊，目前本病因延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见［11］。本研究报道1例以非高血糖为表现的糖尿病酮症酸中毒病历并复习相关文献。

1 临床资料

患者，女性，61岁，以“胸闷、气短10 h”为代诉，于2019年9月20日入院。患者10 h前无明显诱因，出现胸闷、气短症状，无恶心、呕吐、腹泻等症状就诊于医院急诊科，发病来，患者纳差及不规律、睡眠差，大小便无异常。既往糖尿病病史7年，平时用药不详。高血压病3年，最高180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），具体用药不详，2月前因脑梗塞遗留左侧偏瘫，言语不利。无结核、肝炎史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。入院查体，体温：38.5℃，脉搏：130次/分，呼吸：30次/分，血压：163/90 mmHg，呼吸急促，深大呼吸，神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大，呼吸频率快，双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性啰音。心率130次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软无压痛、反跳痛，脊柱无畸形。左侧肌力1级，肌张力减弱，右侧肢体肌力及肌张力正常。神经系统：生理反射存在，左侧巴氏征阳性。实验室检查，血常规：白细胞（10.5×109/L)，血红蛋白（142 g/L），血小板（348×109g/L），葡萄糖（11.16 mmol/L），总胆红素（13.8 umol/L），谷丙转氨酶（9 U/L），白蛋白（38.7 g/L），淀粉酶（20.4U/L），肌酸激酶（53 U/L），尿素（7.4 mmol/L），肌酐（5 7 umol/L），尿酸（336.4 umol/L），碳酸氢盐（5.3 mmol/L），钾（4.47 mmol/L），钠（135 mmol/L），钙（2.11 mmol/L），渗透压（297.5mOsm/HgH2O），C反应蛋白（148.96 mg/L）。血气分析示为PH:7.22，氧分压：104 mmHg，二氧化碳分压：17 mmHg，实际碳酸氢盐：7 mmol/L，实际碱剩余： -20.7 mmol/L，标准碱剩余：-18.3mmol/L，总二氧化碳：7.5 mmol/L，乳酸：0.7 mmol/L，离子钙：0.58 mmol/L；钾：2.6 mmol/L；钠：145 mmol/L。头颅及胸部、腹部CT示：（1）多发腔隙性脑梗死、软化灶；（2）脑白质慢性缺血性改变；老年性脑改变；（3）双肺下叶多发伪影，请结合临床；（4）主动脉及冠脉硬化；（5）双侧肾上腺增粗；胆囊体积增大；（6）右侧第4～6、左侧第6、7肋骨陈旧性改变。初步诊断：冠心病，肺部感染，低钾血症，高血压病，2型糖尿病，脑梗塞后遗症。

经相关科室会诊后建议查血酮体：7.2 mmol/L，遂急诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科。经过治疗后好转出院。治疗：观察患者生命体征及监测血糖、电解质、血气分析的变化；给予采取先快后慢、先盐后糖的方法,在最初的1～2 h内补液2 000 mL，而后减慢补液速度大量补液；考虑除肾功能衰竭患者外,所有病例均应早期补钾,给予该患者24 h内补钾6～8 g,持续补钾3～5 d。该患重度酸中毒，故给予5%Na2CO3100ml,纠正酸中毒。在给予酮症酸中毒治疗的同时,对诱因和并发症进行相应的治疗：按照1 u/mL浓度配制胰岛素氯化钠溶液50 mL,初始以4～6 mL/h泵入。每30 min监测血糖,根据血糖下降速率调整胰岛素泵入速率,血糖下降速度应当控制在每小时3.3～5.6 mmol/L［5］的方法降糖灭酮，纠正酸中毒，抗感染、止咳、化痰及对症支持治疗。经过上述治疗后，该患者好转出院。

2 讨论

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者最常见的急性高血糖急症［12］。尽管任何疾病或生理压力都可能导致DKA，但最常见的原因是感染，尤其是尿路感染以及胃肠炎［13,14］。DKA在临床上以发病急、病情重及变化快为特点,是因胰岛素相对或绝对缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征［15］。临床上糖尿病酮症酸中毒患者常以口干、多尿、乏力、呕吐及脱水为主要表现［16］，随着病情进展可出现呼吸困难、循环衰竭、意识障碍等,亦有部分病例表现为急腹症［17］。糖尿病酮症酸中毒昏迷患者可能会被误诊为中枢神经系统疾病,二者也可同时存在,快速血糖测定和尿常规检查,可为糖尿病酮症酸中毒的诊断提供重要线索［18］。本病例重点说明对非高血糖患者出现糖尿病酮症酸中毒后，其在诊断方面的不足，该病例除血糖不符合标准的DKA诊断外，其余的糖尿病酮症酸中毒的临床表现和生化指标均符合DKA表现，若仅仅通过血糖指标而排除DKA极易误诊。

糖尿病酮症酸中毒的发病机制，主要包括以下几个方面［19］。（1）高血糖：DKA患者的血糖呈多数在16.7～33.3 mmol/L,有时可达55.5 mmol/L［20］。由于胰岛素分泌绝对或相对不足，机体对胰岛素敏感性降低，胰岛素拮抗激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等相对或绝对增多；加之机体失水、血容量减少等因素使血糖升高，高血糖可显著增加酮症酸中毒的严重程度［21,22］。（2）血酮升高酸中毒：酮体由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种组成，能大量消耗体内储备碱，正常人血酮体不超过0.3 mmol/L［23］。机体脂肪组织因为严重缺乏胰岛素和升高的反调节激素激活脂肪酶导致游离脂肪酸升高，游离的脂肪酸又被肝脏处理氧化为乙酰乙酸和β-羟基丁酸［24,25］。当血酮体的升高速度超过机体的处理能力的时候，机体便发生代谢性酸中毒［26］。（3）脱水：糖尿病酮症酸中毒的时候机体血糖会明显升高从而加重渗透性利尿以及体内酸性代谢产物、酮体在经过肾脏及肺排出的时后会导致大量水份丢失，最终导致机体出现脱水症状，这些都有可能造成循环血量的减少，引起组织和器官的灌注不足，增加酸中毒倾向［27］。（4）电解质紊乱：渗透性利尿、摄入不足及呕吐、离子在细胞内外的转移、血液浓缩等导致电解质紊乱，而电解质紊乱水平与酮症酸中毒的严重程度密切相关，相关研究认为水及电解质丢失越多，则该患者的病情越重［28］。本例病人血糖升高不明显可能的发生机制为该糖尿病酮症酸中毒患者因感染、胃肠道疾病等原因不能正常进食导致其不能摄入碳水化合物或摄入较少。考虑患者胰岛β细胞功能尚可，血胰岛素浓度尚可抑制糖原分解和糖异生，但不能抑制酮体的生成。另可能与患者应激反应较弱，升糖激素分泌较少等因素有关。

本例病人为血糖无明显升高的糖尿病酮症酸中毒。该患者既往糖尿病史7年间断口服降糖药。该病人以发热、呼吸困难症状入院，查血酮体（7.2 mmol/L）明显升高；查血气分析显示代谢性酸中毒，但病人随机血糖为10 mmol/L，不符合糖尿病酸中毒的常规诊断标准。针对这种特殊情况的患者，林松等［29］认为当机体的肾脏功能处于一定代偿范围内的时候具有较强的排除糖、酮体能力，故监测尿液中酮体含量可以作为非高血糖糖尿病酮症酸中毒的重要诊断依据，从而有利于及时做出相应诊断，治疗上经过常规的降糖灭酮、积极对症治疗即可治愈。

早在2001年，美国糖尿病协会（ADA）认为DKA的定义中包括代谢性酸中毒、高血糖和酮类试验阳性。虽然在所有有关DKA的定义都一致认为糖尿病酮症酸中毒在诊断时需要存在这三个标准，但对于血液中葡萄糖浓度和血液中酮体的浓度在确诊时的标准均有所不同。结合本文的病例分析，今后对在尿病酮症酸中毒患者在血糖浓度的诊断方面，对于既往存在糖尿病病史而血糖未达16.7 mmol/L出现血酮体或尿酮体阳性的患者，除外饥饿性或其他原因引起的酮症酸中毒，均要考虑到有糖尿病酮症酸中毒的可能［30］。不仅如此，何立新等［31］也有报道低血糖引起糖尿病酮症酸中毒的情况。故临床工作中对于血糖升高不明显［32］、血糖正常［29］甚至低血糖的病人［31］都要考虑DKA的可能。再根据临床表现、病史及时检查血酮体及血气分析来排除糖尿病酮症酸中毒，避免延误治疗。