满 天 姬永宽 李 雁 翟志光 于会勇

1.北京中医药大学第三附属医院呼吸科，北京 100029；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院急诊科，北京 100700；4.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700

秦伯未（1901—1970），名之济，号谦斋，上海陈行人，中医学家，中医教育家。秦伯未毕生致力于中医教育和临床实践，业医五十余年，活人无数，著述颇丰，为当代中医学术的发展做出了杰出贡献。秦伯未精通临床各科，用药颇具特色[1]，在外感热病方面也颇有见解，《温病一得》《十六种退热法》等为论述温热病专篇，在《秦伯未实用中医学》《治疗新律》等著作中也有相应论述。笔者整理其中关于辨治疫病思路，结合秦伯未弟子所传承外感热病治疗经验，总结如下。

1 秦伯未疫病辨治理论

1.1 疫病的病邪与发病

疫疠之邪产生的原因，秦伯未认为其“多由于淫雨、亢旱，或家畜瘟死，秽物腐败等酝酿所成”[2-3]；病邪传播途径多为“口鼻吸受，直入肠胃（中焦）”；病位以中焦为主，发病迅速，其发病皆由“疫疠之气所传染，肠胃湿浊郁蒸”而发[4]。秦伯未《治疗新律》总结疫病发病经过为：“疫之潜（潜伏期），背微恶寒，头额晕胀，胸懑痞满，手尖酸麻；疫外发（发作期），高热神昏，惊厥发斑，咽肿溃烂，走马牙疳；疫内陷（内陷期），烦躁不安，泄痢无度，失血厥逆。”[5]

1.2 瘟疫和寒疫的内涵

秦伯未认为疫疠病邪从性质上可分为瘟疫和寒疫两项。瘟疫系“时疫中属于热性者”[6]，为“温热之重症”，由感受温热疫毒所致，这与现代中医理论中强调瘟疫的强烈传染性和流行性的概念明显不同[7]，秦伯未认为，瘟疫可归属“温疫”范畴，主症有“身热背微恶寒，头晕作胀、呕恶烦闷、口臭、咽痛、发狂、发疹、发黄、舌苔白腻或黄垢、脉象右盛于左”，重症可见“壮热神昏，发斑”。

寒疫则可分为寒邪夹杂戾气袭人和感受秽湿之邪两种[8]，秦伯未称前者为“风寒寒疫”“时行寒疫”或“时行伤寒”，症见：初起头痛、身疼，恶寒发热无汗，或呕逆，左脉浮紧；治疗以辛温解表为主，药用防风、淡豆豉、葱白、陈皮等，主用辛香行散以开上、中二焦之郁闭，并开肺肃肠、解寒疫潜在之伏邪；后者则辨为“湿温之重证”，症状可见“背寒头胀，胸闷”，治以芳香辟秽化浊，药用羌活、白芷、藿香、草果、厚朴、槟榔等，以“性温芳香”之品，“从中透泄，表里分消”，并着重脾胃[9]。

历代论疫多以瘟（温）疫为主[10]，王德宣《温病正宗》谓，疫疠流行“温疠温疫多，而寒疠寒疫少”[11]。秦伯未在辨治疫病时也主要围绕瘟疫展开论述，故笔者详细整理瘟疫辨治内容如下。

1.3 瘟疫的特点

1.3.1 “瘟疫”性质属热，致病力强，易耗伤气津 杨栗山《伤寒温疫条辨》“瘟，即温字也”“有温病未已，再遇温气而为瘟疫者”[12]等论述表明，瘟疫具有温热性质。秦伯未在《温病一得》中明言，瘟疫是由感受温热性质的疫邪所致，为“温热之重症”，具有“气粗痰鸣”“壮热神糊，陡然而发，脉数大而混糊无序”等热盛表现。瘟疫多以热毒为患，兼有湿热秽浊之气，使多脏器同时受损。温热疫邪其性炎热，郁热内炽，则津气耗伤，若为中焦津液损伤则病情较轻；若损伤下焦肝肾阴血，则病情严重，可见舌光干绛、痉厥、四肢抽搐。

1.3.2 兼挟湿浊为病，直入中焦肠胃 “疫”，属秽浊不正之气，瘟疫“挟秽浊之气，常见湿热郁伏现象”。胃为水谷之海，脾为湿土之脏，是人体全身气机、水液代谢的枢纽；湿土之气归于脾胃中焦，延及胃肠，“肠胃湿浊郁蒸”。故在瘟疫可见“呕恶烦闷，舌苔白腻或黄垢”“舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，脘腹痞硬”“便下黏腻极秽者”“悉是如酱如饴极秽之物”[13]。

1.3.3 不循经络传变，恶寒期、化热期、入营期、伤阴期四期进展 秦伯未《中医入门》谓：“疫症不循经络传变。”瘟疫因其病邪属温热之邪，故传变特点亦遵循温病的卫气营血理论，秦伯未将其传变分为恶寒期、化热期、入营期、伤阴期四阶段；又谓瘟疫“虽有表时之分，大多邪伏中焦”，故对症状发展的总结，也十分重视症状本身与中焦的病机关联[14]。

恶寒期：属瘟疫最早阶段，症见形寒怕风，身微热或午后热重，兼有头痛、咳嗽，肢体酸痛。症状以肺卫为主，为上焦之病，也即表证。即使形寒畏风缓解，但身热稽留，仍属上焦卫分。

化热期：身热增高，继而口燥，烦闷，可见咳嗽加剧，小便黄赤，是为化热之始，此时热邪仍居上焦卫分。而后身热转炽，甚则恶热，汗多，渴喜冷饮，脉滑大，苔黄，表明热邪已转入中焦，由卫入气。

入营期：热郁中焦，由气入营，舌质渐成红绛，夜寐不安。此期特征可见神昏谵语，斑疹或出血。此时热邪虽仍盘踞于中焦，但已波及心包，心包属血，故称营分。病至于此，渐向恶化，实为病势进退之关键，犹可“透热转气”[15]。

伤阴期：温邪久羁，势必伤津耗阴。伤津多在中焦，病证较轻；伤阴多在下焦，病情最重。肝肾阴血受损，舌绛而干，虚阳妄动，则痉厥、四肢抽搐。此为邪入血分，热病这一时期死亡最多。

1.4 瘟疫的治法——“辟秽退热，清瘟败毒”

虽然瘟疫有初起的卫分证，但秦伯未在治疗上强调“疫症治疗非单纯汗法能解，须从中透邪，表里分消”，即治外感不只求发汗的效果，而重表里分消祛邪[16]；又因瘟疫大多邪伏中焦，清代张璐《张氏医通》谓：“疫疠之邪，自阳明中道随表里虚实而发，不循经络传次，故不能一发便尽。”[17]秦伯未以“阳明者水谷之海，脾受病则湿浊由生”为依据，在卫气营血传变的基础上，以“辟秽退热”和“清瘟败毒”为瘟疫治疗过程中的总则[18]；具体治法则有偏重卫气分的则采用辛香透邪法、清热解毒法、表里双解法、透达膜原法等；偏重营血分的则进行清透、开窍、化斑、凉血[19]。

1.4.1 邪在卫表：辛香透邪，表里双解 《中医辨证论治纲要》中谓：“表重于里者宜辛香透邪，方如清热解毒饮。”《秦伯未实用中医学》载有：“（疫疠）天行之气，从经络入，其头痛发热，宜微散，香苏散散之。”对瘟疫之症在卫表者，重视先解表透邪[20]，常用药物如：升麻、葛根、羌活、石膏、知母、紫苏叶、陈皮等，以为稳当之法。秦伯未于《中医辨证论治纲要》谓，表热不随发汗而解者，总属邪气内伏，里邪不除故而屡夺屡发，此时应用表里双解法，此法之初衷即“表里俱盛者当兼顾”，以“表热当汗，里热当清下”为大法，疏表清里，双管齐下，用方如双解散。

1.4.2 由卫入气：清热解毒，凉解里热 此法适用于瘟疫由卫入气，里热偏重证者，兼顾清热、解毒、护阴、生津等作用。秦伯未谓：“此治法温热成毒，毒即火邪也。”其中有“里重于表者，治以解毒降火，如清瘟败毒饮”；疫邪直入中焦，或卫表之症渐次入里，则属“两路之邪，归并于里”，症见“腹胀满闷，谵语发狂，唇焦口渴”，治疗用“治疫清凉散清之。便闭不通者，加大黄下之。其清凉散内，人中黄一味，乃退热之要药，解秽之灵丹”；并沿用温病学思想，因火热伤津，故用“银翘、绿豆以清其火而解其毒，洋参、麦冬以保其津，玄参、细生地以保其液”。

1.4.3 邪入营血：清营凉血，宣窍宁风 针对“邪已侵入营血部分”，以营与血有深浅之别，故此法根据病情轻重，可分为凉血化斑法和宣窍宁风法。

凉血化斑法主瘟疫之邪所致热入营分，而见“温邪发斑，用化斑汤，即从甘寒清胃剂内加入血分药”。宣窍宁风法则适用于邪入心包与肝风内动之证，症见神昏、躁狂、惊厥，为邪入营血最严重的症状。秦伯未认为“此时是指病毒犯脑，中枢神经发生错乱现象，故用药偏于镇静和清热解毒”，主用紫雪丹、牛黄清心丸等；邪热入血，蒙蔽神窍，引动肝风，加麦冬、细生地、菊花、羚羊角、钩藤。

1.4.4 恢复期：益气养阴，轻泄余热 瘟疫恢复期的治疗，秦伯未认为应针对病患阴液受伤与正气虚损的特点展开论治。阴液受伤之于瘟疫，《内经类证》中引“病温虚甚死”[21]，以为“虚指阴虚”，瘟疫亦属温病，秦伯未以热病见“舌苔干燥”为阴分受邪的标志，对阴液受伤者，主用“麦冬、生地各一两，加入人参二三钱”，以救津液。针对正气虚损，提出：“病去正虚之际，当主以和养中气，佐轻泄以涤余热，”参照清代叶桂《温热论》“炉烟虽熄，灰中有火”之理，不主张一味补养，而应佐以轻泄之品，以泄余热而防止复发。这一“扶正祛邪，补泻兼施”的治法不仅适用于恢复期证治，也适用于“虚人患疫”“病久变虚”或“妄治变虚”者，治疗上主张以“人参、白术、当归等药”加入清瘟祛邪方中以扶助正气；又如“病气渐重，正气大虚”者，因病情严重且虚损明显，更当宜以补益正气为主。秦伯未认为瘟疫发生过程中，见虚实交错而用“补法”配合“发散、解秽、清中、攻下四法”驾驭其间，属收效万全之策，以此为囊中活法[22]。

2 秦伯未瘟疫治疗思想学术传承

2.1 俞慎初温热病辨治——“迅速祛邪，顾护阴液”

俞慎初（1915—2002），中医学家，国家级中医药专家，全国首批“继承老中医药专家学术经验”指导老师。师从秦伯未，擅长中医内科，在温热病诊疗中颇有心得。

俞慎初指出，温病治疗以“迅速祛邪”和“顾护阴液”为关键。法遵秦伯未，分期论治，温病初起，邪在卫分，治以辛凉解表，用药如银翘散；邪热入营，为温病临床上的严重证候，“营分受热，则血液受劫”，治疗中既重视清营泄热，又照顾热伤营阴之势[23]，常用清营汤加花粉、芦根、石斛等甘寒养阴；温病后期，每以阴液不足和余热未清并见，常有夜热早凉，或低热不退，形瘦乏力，口干燥，舌红少苔，脉细数等症，治以养阴透热法。以余热未清，邪留阴分为主者，用青蒿鳖甲汤加银柴胡、地骨皮等；以阴津耗伤为重者，宜雷氏清热保津法[24]。

2.2 董漱六急性热病治疗——“随证变法，关注津液之存亡”

董漱六（1916-），全国名老中医，毕业于上海中国医学院，毕业后随秦伯未先生继续深造，深得其传。行医六十余载，擅长外感温热病等内科杂病论治。

董漱六教授继承秦伯未疫病“多挟湿浊”理论认为，急性热病的辨治及湿温症的治疗过程中更应密切观察舌苔变化，“必验之于舌”，以反映病邪性质、病位所在，了解邪正盛衰和津液存亡[25]。临床辨治中需根据不同的证候表现，“随证变法”，若温热犯表则解表清热；湿热氤氲则透热渗湿；表里并重则表里双解或内外分消；邪入营血则清营凉血；温邪夹痰蒙蔽心窍则豁痰开窍。董漱六强调，对于湿热症，无论运用清热化湿、豁痰开窍亦或是通腑泄浊之剂，均应中病即止，以免伤及正气[26]。

2.3 赵清理发热性疾病治疗——“和解少阳”

赵清理（1922-），国家名老中医，出身于中医世家，人称“理公”，得秦伯未等名师之传，擅长各类内科杂病治疗，系张仲景国医大学创办人。

赵清理教授临证中运用小柴胡汤加减治疗多种发热性疾患。针对外感热病证属少阳郁热，湿热中阻，方用小柴胡汤加藿香、佩兰、厚朴、草果等；若外邪未解，内结少阳，导致肝胆郁热，以小柴胡汤加银花、连翘、板蓝根、郁金。赵清理认为，小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，可和解少阳，疏利三焦，调达气机升降，宣通内外，故用此方药机合宜[27]。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾。”赵清理在临证中尤重视此理。病至后期，常见余热未清，脾伤胃弱，而食欲不振，纳差，口苦，加木香、焦三仙健脾助运；沙参、麦冬、扁豆等清解余热[28]。

2.4 杜怀棠外感热病辨治——“扶正祛邪，邪正兼顾”

杜怀棠（1935-），国家级名老中医，全国中医内科热病专业委员会主任委员，享受国务院津贴专家。擅长热病、肺系病及各种疑难杂症。在治疗外感热病方面，完善了“三期二十一候”证治纲要，对外感热病诊疗体系的形成影响颇深。

杜怀棠教授师从于秦伯未，在继承秦伯未学术思想基础上，更进一步明确了扶正祛邪法在外感热病中的应用[29]。杜怀棠认为“祛邪务在使邪有出路，扶正责在不恋邪”。卫分阶段，如表证不甚而畏寒低热，缠绵不解，或不发热，可加入益气扶正之品，配合小剂量祛邪之药；气分阶段，如热势较甚，可加入甘寒清热养阴之品，如芦根、白茅根等，既可增强祛邪力量，又可防止邪气伤津；如出现营血分证候，治疗时扶正祛邪不可偏颇。正虚主要表现为阴液亏损，治疗以增液汤为佳。

老年患热病愈后，更常见余热不尽，气阴两虚；杜怀棠以脾胃为后天之本，气血津液生化之源，邪热易耗伤胃气，灼损阴津，故主用保肺饮合竹叶石膏汤化裁，清肺养阴，益胃生津。并配用益气养阴、清肺止咳膏滋剂，缓图固本[30]。

3 小结

秦伯未教授作为当代中医大家，毕生躬耕于斯业斯学，其在中医疫病的辨证诊治中，有个人完整鲜明的理论，明确瘟疫的四大病期、确立主治大法“辟疫退热，清瘟荡涤”，并总结诸多药味的运用。秦伯未弟子亦传承其丰满理论，以活法济临床，即是对秦伯未思想的守正创新。中医疫病学理论的创新发展，其背后是一代代中医人的济世情怀；由此生发的中医药治疫理论，也必将在不断发展中有更重要的实践意义和社会贡献。