张艳君，常玉洁，张冬冬，葛时序，王巧玲

（唐山市中医医院脾胃科，河北 唐山 063000）

黄元御是我国清代极有影响力的医家，其学术思想继承四圣思想精髓，以土枢四象、一气周流立论，其辨证思路以中土脾胃为枢轴，左路由阴化阳木火升达，右路阳杀阴藏金收水藏，辨别一气周流之逆，以求治病逐源，对泻痢疾病的论治颇有见地，重视中气斡旋对后世辨治泻痢具有深远的影响。该理论探讨了人体脏腑之气的升降运行规律，与临床中针灸的整体观及具体运用的“得气”、“用针之类，在于调气”等理论不谋而合。本文试对此加以分析。

1 土枢四象、一气周流理论

《素问·六微旨大论篇》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”[1]这种气机的升降循环就是一气的周流往返，是维持生命活动的基础。在此基础上，黄元御强调人体的脏腑功能、气血精神及阴阳五行化生均以中气的升降出入为枢轴。《四圣心源》中谈到：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降。升为阳，降为阴……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”[2]，也就是说万物化生之源-气的不断运动变化、阴阳平衡都要靠中气的枢转。进一步指出中气左旋为己土，形成脾；中气右转为戊土，形成胃。中气在脾升清作用下，于左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，在胃降浊作用下，于右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，也就是中气升降演化为左升的木、火之气和右降的金、水之气。木、火、金、水即为四象。脾升则肝肾亦升，水木不郁；胃降则心肺亦降，火金不滞。故只有中气升降功能正常，枢转四象之气，脏腑阴阳才能各归其位，气机才能周流顺达。而辨别一气周流之逆，以求治病逐源，才能更好地指导疾病的辨治。

2 泻痢病因、病机

黄元御认为，胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。中气衰则滞，不能消磨水谷，上不能输散精华，下不能传送渣滓，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，水湿与谷之渣滓则并注于二肠，而为泄利。也就是说泻痢病因病机主要为脾阳虚，不能蒸水化气，水湿内停。《四圣心源》云：“谷贮于大肠，水渗于膀胱，而其疏泄之权，则在于肝…盖木生于水而长于土，水寒则生气不旺，而湿土郁陷，又复遏其发育之机，生长之意不遂，怒而生风，愈欲疏泄。”[2]《四圣心源·卷四·劳伤解》中讲到“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚”。脾土湿陷无力左旋遏制了肝木升发，湿气困阻脾土导致肾水之寒。可见，泻痢的发生与肝肾两脏亦密不可分。水谷的泄藏均因肝之疏泄，土湿木郁，木气不得升达，疏泄失职，继而下走二肠而生泄泻。而肝木生于肾水而长于脾土，水寒则寒水侮土，水寒土湿，不能生长肝木，则木郁生风，疏泄太过，发为泄泻。《四圣心源》中指出：“痢疾…水寒土湿，不能升庚金而达乙木，则金木俱陷。金主气而木主血，湿土与金木俱陷，金郁愈欲敛，故气滞而不通，木郁愈欲泄，故血脱而不藏，肝脾湿陷，脂血郁腐而发病。”[2]即土湿、水寒、木郁皆为泻痢之源。而在一气周流中，太阴脾土主升，己土升则癸水与乙木皆升，脾阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木俱陷。故脾阳虚则一气周流障碍，各司运失职，而成泻痢。

3 泻痢的治疗

黄氏强调气的升降斡旋障碍贯穿泻痢始终，治则强调中气的升发，以培土泻湿、补脾温肾、疏肝清风之法治疗。中气升发得运，脾阳自左路而升，乙木疏泄如常，肝肾之气俱升有助于气机升降，使得一气周流，清浊复位，则泻止。《四圣心源》中“苓蔻人参汤”以理中汤为基础升达脾阳、培土泻湿，加茯苓燥土，肉蔻敛肠，桂枝疏木调肝清风，脾升肝疏，泄利自止。该方为升达肝脾，使中气轮转，一气周流治疗泄利所设。治中土时，亦需顾四维。土湿中陷之证，黄元御把仲景理中丸易白术为茯苓而成黄芽汤：茯苓具有燥土、利水、宁心之功，枢轴运转使湿无所聚，去补火助阳之参姜，益泽泻增强培土泻湿之功。作为开篇第一方，黄氏认为诸病皆因中气衰而湿气盛，在临床中以此为基础临证加减。若久泄不止，加赤石脂、乌梅止泻固脱，粳米补益中气而通调水道；若兼水寒肾阳虚，则加附子等温肾。治疗痢疾，《四圣心源》中认为其病湿寒为本，而湿热为标，桂枝苁蓉汤（甘草二钱、桂枝三钱、芍药三钱、丹皮三钱、茯苓三钱、泽泻三钱、橘皮三钱、肉苁蓉三钱）《长沙药解·桂枝》认为：桂枝“味甘辛，气香，性温，入足厥阴肝经……善达肝郁，土气松和，土木双调矣。”而白芍“入肝家而清风，走胆腑而泻热”[3]，是以甘草培土、桂枝达肝、白芍敛肝为基本组方，配合茯苓、泽泻、陈皮等培土燥湿疏木，而以苁蓉滋肝滑肠，尽行瘀腐为善。寒湿加干姜，湿热加黄芩，后重加升麻。临证时不宜一味以温燥为法，宜清润其肝而温燥其脾，也不能见其温燥就一味清热，即便肝热极盛亦不可泻其脾土，热祛即止，中气衰则土湿，否则脾阳益泻，肝木愈郁。这与黄氏临证重视调中气斡旋的观点息息相关。

4 针灸临证启示

4.1 针灸理论与黄氏思想

针灸选穴治疗贵在通过调理气机升降，调整脏腑气血、经络阴阳，以恢复一气周流。黄元御崇土思想深受李东垣的影响，李氏在针灸治疗中提出“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病生焉”、“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚而气不上行之所致”[4]。历代医家颇为重视脾土在针灸中的地位，明代杨继洲在《针灸大成》中除专篇论述外，还在很多章节列出从脾胃论治奏效之法，对针灸的理论发展起了很大作用。至清代黄元御“土枢四象、一气周流”理论一提出，备受业界推崇，虽未有针灸论述，但其思想与针灸经典理论契合。他从脏腑、气血、经络、阴阳的一气周流出发，对疾病认知、诊治及针刺治疗提供了辨证论治的新思路。其核心指导针灸取穴调气以鼓动坎阳、斡旋中土、枢转四维升降，以恢复一气周流，其崇土思想和一气周流理论对后世影响深远。后世除了在消化系统疾病的主治经穴使用脾胃经的足三里、三阴交等穴外，还广泛用于治疗各科疾病[5-6]。张润子[7]在中风失语中药治疗上重视温补脾土、燥湿理气；在针刺治疗辨证选取水沟、百会、三阴交、内关、通里、哑门等穴，把握脏腑气血阴阳之升降，针刺其经，恢复一气周流。董建华教授根据自己多年的临床经验，总结出来的脾胃通降理论，药针并用已得到了广泛运用、推广[8]，李增华等[9]在针灸临证中应用黄元御一气周流理论疗效确切。王理想等[10]以温阳扶土，升脾降胃法治疗泄泻，选穴处方：左侧取三阴交、太冲，右侧取天枢、足三里，加关元。以黄氏理论为指导临床疗效颇佳。由此可见，源于经典的黄氏思想与针灸理论不谋而合，更应拓广于针灸临床。

4.2 针灸选穴

根据黄元御所阐述的泻痢病因病机，我们在临床中针灸亦采用培土泻湿、补脾温肾、疏肝清风诸法，着重调脾胃升降之气。选穴：脾俞、中脘、足三里、天枢、太白、上巨虚、三阴交、关元等，针刺足三里可健脾益胃、其为胃经合穴，治诸虚百损，中脘为胃经募穴、同为八会穴之腑会，六腑之气汇聚之处，可直接调理脾胃气机，与脾俞共取合募俞配穴法调脾升胃降、运脾祛湿。天枢为大肠募穴、上巨虚为大肠下合穴，同为胃经腧穴，既调胃之通降，又可调畅大肠腑气，顺气祛湿。太白为脾经原穴、三阴交为三阴经交会穴，针刺可补煦脾气，滋补肝肾，为祛湿要穴。中脘、关元则能温阳散寒、补中益气。关元善调阴阳，以达阴阳平衡。肝郁配穴太冲以健脾疏肝清风，肾阳虚配穴肾俞以补脾温肾、固本培元，温养脏腑。穴位具有双向调节作用，采用平补平泻手法，以自身调节机制恢复脾胃升降，疏通中焦枢纽，补充气血，全身气机升降复常，一气周流，泻痢可止。

4.3 针灸病案举隅

患者某某，男，56岁，2017年10月25日就诊，自诉反复黏液脓血便5年余，10天前感受风寒后腹痛、粘液脓血便复作，大便溏、日行4-6次，白多赤少，伴胁腹胀满、怕凉、肠鸣、乏力气短不适，纳差，时有咳白痰。既往明确西医诊断为“溃疡性结肠炎、直乙型”，除西药维持用药外，此次复发曾服用以痛泻要方等治疗，效果不佳。目前左脉细弦关郁尺弱，右脉寸关滑小而尺弱，舌淡有齿痕，苔白腻。辨证：左路水寒木郁，右路土湿金滞。针灸处方：脾俞、肾俞、中脘、足三里、天枢、太白、三阴交、行间、太渊、关元，毫针针刺，脾俞、中脘、足三里、关元针刺后加艾柱灸，余穴平补平泻，留针20分钟，每周治疗5次，治疗2月症状基本消失。3个月后随访未见复发。

按黄氏土枢四象理论，脾阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木俱陷，肾水寒，肝木之气不得升达则左脉细弦关郁尺弱，故便粘液脓血、腹痛、胁胀、怕凉。土湿不能升庚金，久之肺虚痰阻，故右寸关脉滑小，可见咳白痰，肺主一身之气，其气虚故见乏力气短。故取脾俞、中脘、足三里调脾升胃降、培土祛湿；太白、三阴交健脾化湿、温煦脾土。大肠募穴天枢和降胃气且调畅大肠腑气。行间疏肝气、太渊补肺气，肾俞、关元以温阳散寒。针刺治疗以调理脾胃升降，土健湿化，中轴得运，四维得转，一气周流，泻痢自止。

5 结语

黄元御从“土枢四象、一气周流”角度论治泻痢疾病，指出土湿、水寒、木郁皆为泻痢之源，而始终不离“土湿”，治疗上重视调理中气。该思想指导针灸治疗泻痢疾病从调理中焦脾胃气机升降着手以恢复一气周流，使正气旺盛充沛则百病自去，为针灸治疗开拓了思路。